Guida pratica alla ricerca medica su Internet.

Dr. Renzo Bassi
Presidente della Biblioteca medica dell’ULSS 21 Legnago

Una agevole, completa e puntuale documentazione  professionale è praticabile se la comunità medica  sa servirsi dell’enorme quantità di informazioni disponibili condividendo dati e conoscenze e  attraverso una rete di comunicazione estremamente diffusa con tecnologie che ne favoriscano lo scambio :  soprattutto  Internet.

La pratica di una medicina basata sulle prove di efficacia (evidence based), in particolare,  richiede di integrare l’esperienza clinica individuale con la miglior evidenza scientifica ricavata  da ricerca sistematica.  Le abilità necessarie comprendono la formulazione concisa di un quesito che risponda ad un’incertezza nella gestione del paziente e l’identificazione veloce dalla letteratura medica delle informazioni rilevanti della più elevata qualità.

La ricerca di documenti medici su Internet dà risultati estremamente ricchi ( alla fine del 2000 si parla  più di 100 milioni di voci) ma dispersivi.

Le risorse elettroniche  sono generalmente più facili da ricercare e più aggiornate di molte fonti cartacee e presentano in molti casi anche per comodità la fonte privilegiata di informazioni, sostituendosi anche ai testi, ai manuali e alla altra documentazione cartacea classica.   La prima regola è di aver  bene in mente che cosa si cerca e non lasciarsi fuorviare o confondere dal susseguirsi di pagine che ci incurioriscono, lasciandoci distrarre da una serie senza fine di link . La ricerca medica per antonomasia , su cui vogliamo concentrarci è quella clinica, che si effettua  esplorando la letteratura più autorevole, o quanto meno i documenti sicuramente pertinenti e significativi, utili per accrescere la nostra conoscenza sul tema e a prendere decisioni cliniche.  Partiamo con un esempio.

Enrico è uno specializzando  che vuole effettuare una ricerca bibliografica per una tesina  sulla malattia di Creutzfeldt-Jakob e le forme associate, con le notizie più recenti per le implicazioni  pubbliche.

Egli si mette subito al computer collegato alla rete Internet per accedere alle risorse bibliografiche delle principali banche dati  e ad altre risorse delle rete, utilizzando varie directory e motori di ricerca. Con sicurezza sceglie i  bookmark che ha precedentemente memorizzato, andando direttamente all’interfaccia gratuita MedLine della NLM (Biblioteca Nazionale di Medicina) e cioè Pubmed che nella ultima edizione supporta un notebook, un servizio di alert, il collegamento con svariate banche dati ed ulteriori comodissime opzioni. Si ricorda che la bibliotecaria gli raccomandava di utilizzare i termini corretti e i tesauri medici, consigli che ora applica puntualmente. Dopo una breve ricerca sul dizionario MESH e sulle citation dei primi articoli, vede che i termini più corretti per la sua ricerca sono Creutzfeldt-Jakob Syndrome ed Encephalopathy Bovine Spongiform. Dalle prime schermate che riportano 3200 voci, attraverso l’uso di più limitazione di campi (ultimi anni, review, presenza di abstract) e con la valutazione di alcuni «related article», restringe la ricerca a meno di un centinaio di voci che gli rendono la lettura più facile. Prova a dare un’occhiata al Medline Plus, sempre della NLM, ma trova materiale principalmente per pazienti. Vuole ovviamente vedere se vi sono risorse particolari al di fuori dei Medline ed utilizza i motori di ricerca  che conosce bene come Altavista (Altavista.com) e altri che gli sono stati recentemente ra c c o m a n d a t i : Google (google.com) e Northernlight (Northernlight.com).

Enrico, che ha già fatto una buona esperienza con i motori di ricerca generici, spesso più soddisfacenti, almeno in partenza,  dei motori medici, sceglie di partire  da Altavista,  di cui gli pare di conoscere meglio il funzionamento  e la sintassi di interrogazione. E digita con attenzione l’eponimo Creutzdfeldt-Jakob ottenendo migliaia di voci, ma nessuno dei primi venti nella schermata iniziale sembra particolarmente soddisfacente. Dopo aver consultato le pagine di aiuto per la corretta metodologia di ricerca, usa le virgolette e batte “creutzdeltd-jakob disease” or CDJ, e limita la ricerca alla lingua inglese, recuperando ben 13.000 voci. Avendo un po’ di difficoltà con l’inglese, la lingua della stragrande maggioranza degli articoli originali, tenta di sfruttare l’opzione di Altavista per una traduzione diretta in italiano del primo articolo difficile, ma per ben presto abbandona questa operazione perchè la traduzione è poco corretta e lunga da eseguire. Nota poi che Northernlight (con 19.000 voci) suddivide i risultati in cartelle che limitano comodamente il raggio di ricerca e che c’è una opzione per un servizio gratuito di alerting; decide di approffittarne per avere gratuitamente un email che segnalerà ogni nuova pagina che parla dell’argomento. Google ha una interfaccia molto semplice e dà un risultato molto ampio, con 28.000 voci, che di primo acchito, sembrano proprio pertinenti e paiono giustificare il primo posto in classifica di importanza tra i motori di ricerca di cui ha letto recentemente.

Già nelle primissime righe  ottiene  tre siti  da visitare sicuramente  a giudicare dal dominio citato nell’indirizzo (URL) e dal breve commento e quindi va subito a un sito americano “Creutzeld Jakob Disease foundation Inc” (www.cjdfoundation.org) che, pur creato da familiari di pazienti morti per la malattia contiene materiale di valore; il sito successivo visitato è l’inglese «The UK Creutzdelt-Jakob Disesase Surveliance Unit» (www.cjd.ed.ac.uk) che pare proprio contenere molte informazioni utili e aggiornate. Enrico ha sentito parlare anche di un portale medico referenziato, l’inglese OMNI, ma battendo Creutzfeldt -Jakob nella stringa di ricerca, non ottiene nulla. Si meraviglia per un pò ma poi si accorge che il motore interno di ricerca di OMNI non riconosce i trattini. Battendo solamente Creutfeldt, ottiene una pagina completa di rimandi. Clicca sul rimando alla collezione del BMJ (www.BMJ.com) sulla nuova variante della J.C. e riesce con ad accedere ad interi articoli gratuiti in full test, molto recenti. Dà poi una scorsa ai portali che la bibliotecaria gli ha raccomandato di consultare sempre in prima battuta e va a visitare altre siti interessanti, tra cui BUBL LINK (http://bubl.ac.uk.link)  , una directory internet che, usando l’acronimo BSE lo porta a MAFF BSE home page (www.maff.gov.uk/animalh/bse/). Da qui può accedere a tabelle di statistica sulle malattia di JC e alle più importanti pubblicazioni e lineeguida sull’argomento. Per completezza visita anche le pagine di un sito lì segnalato, quale The BBS Inquire (www.bse.org.uk) ove vede i dettagli in full text della importante inchiesta inglese. Come ultima documentazione in italiano scarica le pagine dedicate alla BSE nel sito del ministero della sanità (www.sanita.it)  recuperando l’indirizzo attraverso un altro importante motore di ricerca generico, ora anche in versione nostrana (www.hotbot.lycos.it) .

Alla fine Enrico si ritrova con un grosso pacco di fogli stampati, ma ha completato con soddisfazione la ricerca. 

Sia che ci si debba preparare per una presentazione, per la didattica, per una discussione, o semplicemente per dare una risposta aggiornata ad un problema nella pratica clinica, è necessario rivolgersi a tre strade principali: i motori di ricerca generica, quelli riservati alla medicina ( in genere a directory) e le grandi banche dati della letteratura ; altre fonti derivano dai siti dedicati ad aree informative specializzate comprendenti quelle dell’evidenza e del settore specialistico di proprio interesse.

Per il medico resta valida la ricerca di argomenti specifici partendo da motori di ricerca generali come Fast (molto potente), Google ( forse il più semplice e completo), Altavista (un classico in continuo miglioramento), Northernlight (con comode cartelle di suddivisione, un servizio di alerting tematico automatico e gratuito, possibilità di escludere le home page  e con limitazioni per data e linguaggio ): è conveniente consultarne al massimo un paio, che si conoscono meglio  evitando pure i metamotori generici che interrogano più search engine  contemporaneamente. 

Almeno una volta di dovrà dedicare un pò di tempo studiando le modalità della ricerca dei vari motori, per cui peraltro ci sono degli eccellenti help in linea.

I motori di ricerca usano  dei software spiders (ragni) che automaticamente esaminano  i documenti su web perché essi setacciano i contenuti  da link a link. I documenti sono aggiunti a un indice che può essere cercato usando strumenti potenti. Non c’è intervento umano e così non c’è possibilità di influenzamento: inoltre il processo automatico permette un rapido e frequente aggiornamento.

Le directory ( o repertori)  sono invece cataloghi di pagine indicizzate da documentalisti professionisti,  che facilitano il lavoro dei principianti ma comportano la parzialità di chi  li crea e li aggiorna.

Le grandi base dati della letteratura, in genere di tipo bibliografico, sono rappresentate dal  Medline e dal suo concorrente  europeo, l’EMBASE (http://www.elsevier.nl/homepage/sah/spd/embase/menu.htm) , orientato più farmacologicamente e a pagamento: altri importanti database bibliografici biomedici sono la prima scelta se la ricerca riguarda AIDS e sindrome correlate ( AIDS), e di malattie neoplastiche (Cancerlit), o di letteratura infermieristica e scienze paramediche  (CINALH - www.cinahl.com/cdirect/cdirect.htm) ecc.

Il sito PUBMED della NLM  permette di collegarsi con un semplice click alle case editrici per scaricare il lavoro originale (in genere a pagamento) e di usufruire di comode  opzioni che facilitano il processo di recupero, l’organizzazione, la completezza e l’immagazzinamento della ricerca

Oltre a Gateway, il sistema basato su interfaccia WEB che permette di ricercare simultaneamente in molte aree, è spesso conveniente servirsi del Medline Plus, una implementazione  sempre a cura della National  Library of Medicine, creata  allargando la ricerca di un soggetto a siti medici web referenziati e scelti dall’organizzazione governativa: contiene  una sezione di informazioni per i farmaci, offre una comoda opzione di ricerca della parola chiave Mesh per similitudine di termini ( metatermini MESH) ed  è orientato forse di più per il pubblico e studenti. Una volta che il Medline, altre banche dati bibliografiche o i links  abbiamo puntato ad articoli di giornali in full text presenti su WEB è utile avere sottomano l’indirizzo di una importante Metadirectory (l’Hardin Metadirectory of Internet Health Resources -  www.lib.uiowa.edu/hardin.md/ - per fruire di un’interrogazione al Medline limitata agli articoli in full text.

Per chi vuole effettuare una ricerca sulla letteratura di serie A (studi controllati randomizzati, metanalisi, ecc) sono utili alcuni preziosi database fattuali che rispondono a precisi e comuni problemi clinici. Clinical Evidence è il database di problemi clinici pratici nell’ambito della evidence based medicine accessibile a pagamento all’indirizzo: www.clinicalevidence.org/. La COCHRANE LIBRARY, (www.cochrane.org/cochrane/cdsr.htm ) accessibile attraverso il web, oltre che in formato CD, a pagamento nella versione integrale, offre revisioni sistematiche di studi controllati di terapia e gode di un posto di estremo prestigio come  fonte  di consultazione per scelte di terapia. Completano il quadro le raccolte di  lineeguida, presente gratuitamente sul web su siti ad essi dedicati, grazie soprattutto a enti governativi americani e canadesi e accessibili battendo la stringa di facile memorizzazione : www.guidelines.gov 

Tra i metamotori medici forse il più importante è SUMSearch, anch’esso nettamente orientato alla EBM che interroga tre autorevolissime basi di dati : oltre a PubMed, il  DARE ( Database of abstract of reviews of effectiveness) , uno dei grandi repositori dell’Evidence Based Medicine, il National Guideline Clearinghouse, che raccoglie la raccomandazione per la pratica clinica basate sulle prove, e infine  un classico testo didattico quale il manuale Merck (www.merck.com/pubs/mmanual/); una directory medica storica, ma recentemente aggiornata, resta Medical Matrix (www.medmatrix.org), che richiede una iscrizione gratuita  e contiene strumenti specializzati per una ricerca ottimale su fonti multiple quali  Search hub e Clinical searches).

I motori di ricerca medica non fanno altro che restringere la ricerca di documenti all’area professionale : in genere sono assai meno completi  e potenti dei generici, sono associati a classificazioni per aree fatte manualmente e  non sono aggiornati automaticamente : un  esempio è l’inglese Medisearch www.medisearch.co.uk . 

Per chi non sa ben utilizzare le sintassi dei classici motori di ricerca, e finchè tutti i documenti medici non utilizzerano una terminologia controllata, il loro recupero risulta spesso scoraggiante. Per questo la NLM lavora alla codifica delle terminologie medica e continua ad aggiornare il tesauro Mesh. Sebbene sia ancora  sottoutilizzato dai medici, il Mesh rappresenta uno strumento indispensabile per la ricerca finalizzata ( e quindi rapida e pertinente) di argomenti di medicina. Di fronte all’esplodere  del numero dei documenti e delle pubblicazioni mediche, lo standard terminologico rappresenta uno scoglio alla facilità di utilizzo della grandiosa biblioteca medica accessibile tramite la rete.

La terminologia Mesh, specifica per il Medline,  deve esser sempre aggiornata e per questo in dicembre la NLM (http://www.nlm.nih.gov/mesh/new/MBrowser.html) ha aggiunto ai preesistenti 20.000, 184 nuovi descrittori eliminandone 10 e introducendo nuovi termini come la storia della medicina nel 21° secolo, rinnovando i termini dei vaccini (Lyme, Encefalite giapponese, Virus sinciziali) con nuovi tipi  di pubblicazioni quali evaluation studies e validation studies. 

Attualmente solo pochi siti, anche se autorevoli sono veramente Mesh dipendenti : rappresentando  le più importanti directory mediche, sono da citare  il repertorio CISMeF con il suo Mesh tradotto, per l’area francofona (www.chu-rouen.fr/ssf/santspe.html), l’ottimo indicizzatore  denominato DDRT, del Karolinska Institut Svedese (http://www.mic.ki.se/Diseases/index.html), il classico Cliniweb  dell’università dell’Oregon (www.ohsu.edu/cliniweb/browse.html) e infine  il consorzio inglese OMNI per le informazioni mediche di qualità (http://omni.ac.uk/browse/mesh/indices/A.html). 

Motori di ricerca specializzati nelle novità della medicina sono www.health-news.co.uk o  www.eurekalert.com e ancora  www.ehealthcarebusiness.com/ mentre un aggiornamento sintetico in modalità push arriva attraverso i  servizi di alerting come Intelihealth, Docguide, Amedeo e  Medscape-MedPulse.

Spesso per iniziare una ricerca è utile vedere una sintesi autorevole sull’argomento, valida didatticamente  anche se non aggiornatissima  : in rete troviamo i classici testi di medicina tra cui spiccano il già citato Mercks Manual, il  Wheless (www.medmedia.com/med.htm) per l’ortopedia, un testo elettronico di dermatologia (http://telemedicine.org/stamfor1.htm) e l’Harrison (www.harrisonsonline.com/) in  versione elettronica, quest’ultimo però a pagamento. Recentemente è stato lanciato, in versione esclusiva  per la rete , EMEDICINE (www.emedicine.com)  che presenta, in stato di avanzato  completamento, un testo online di tutta la medicina. Emedicine è una iniziativa bostoniana miracolosamente ancora gratuita di ottima fattura in perfetto stile web che si cura di dettagliare informazioni complete sugli autori e  stato dell’avanzamento editoriale di ogni entità patologica trattata.

Per le esigenze di molti medici è utile avere uno o più strumenti dedicato alla farmacologica come Rxlist  (www.rxlist.com) oppure in italiano Giofil (www.giofil.com), le fonti citate da “Internet per il medico di famiglia” (oasi.asti.it/aimf/lacchia/italia/farmaci.htm) e il sito ministeriale (www.sanita.it/farmaci/).

Consigli spiccioli:

ogni specialista dovrebbe conoscere bene e utilizzare un numero limitato (3 - 4) dei portali o directory della propria specialità o area di interesse. Generalmente parlando ogni settore ha almeno un sito di riferimento che analizza le risorse della disciplina e rappresenta un portale privilegiato per accedere ad esse, essere aggiornato sulle nuove pagine , e da cui lasciarsi condurre nelle varie famiglie di malattie o patologie .

Gli esperti consigliano di mettere nella propria home page, oppure in una cartella dei favoriti o bookmark, l’elenco dei siti principali per effettuare le ricerche cliniche. Conviene classificare per bene  i bookmark per una ricerca agevole o addirittura creare una pagina web con i link pronti:  comprenderà i motori di ricerca generici, quelli specialistici medici, le directori mediche preferite, i migliori siti della propria specialità, e quelli specializzati  per la qualità e l’autorevolezza della documenti.

Scegliere accuratamente i termini del nostro quesito cercando di tradurlo nel linguaggio comune medico, focalizzato al massimo, con una traduzione dell’ essenza del problema clinico.

Bisogna domandarci ad esempio qualche sarebbero le parole chiave che utilizzeremo in un articolo su quel problema :  abituarsi a leggere le keyword degli articoli e le Mesh (con i subheadings) creati dagli indicizzatori della NLM per utilizzarle nelle nostre stringhe di ricerca.

Occhio ad errori di grammatica, di sintassi e l’utilizzo della punteggiatura e segni non alfabetici, anche se alcuni siti sono programmati di darci la traduzione con i termini controllati  di una frase libera che racchiude la nostra domanda.

Attenzione all’uso corretto degli operatori booleani che sono lo strumento comune dal Medline ai tutti i tipi di motori di ricerca, ma talora presenti anche nelle directory. In particolare far attenzione agli errori grammaticali soprattutto per la lingua inglese: per questo scopo è bene avere sott’occhio i termini Mesh o almeno un vocabolario medico sia italiano che inglese.

Se il numero delle pagine presentate è elevato conviene cercare di raffinare la ricerca cambiando le voci della query, ma in ogni caso gli indirizzi principali raramente sono presenti dopo le prime pagine. Il motore di ricerca elenca per primi i siti più pertinenti ; con l’esperienza si impara a decifrare anche le sigle  dell’URL (.org, .edu ed .ac designano siti generalmente validi) e  a sfruttare le succinte indicazioni che accompagano le voci. Le pagine che si scaricano molto lentamente vanno subito evitate; gli indirizzi errati vanno verificati battendo solo prima parte o radice dell’URL.

Una lungo elenco di tutorial  sono dedicate all’ utilizzo professionale di Internet, talora provvisti di pagine già formattate per la ricerca orientata : da citare la raccolta di articoli della Revue du Praticien (www.33docpro.com/Medecine/Internet_Med/IM.asp) l’inglese Health Information On The Net (www.hioti.org/)  oppure il tutorial Intermedic dall’OMNI (omni.ac.uk/vts/medic/); in italiano vi sono  le pagine di Gilberto Lacchia (http://oasi.asti.it/aimf/lacchia/) o quelle di Informatica ed Informazione Medica (www.indicemedico.it) o i contributi di  Ippocrate (www.medicarea.it).

Infine è di grande valore, sopratutto per la rigorosa metodologia,  il feutillon del JAMA e cioè l’User Guide to the Medical Literature scaricabile dal sito di Health Evidence  (www.cche.net/principles/content_all.asp).

Pubblicazione su "Verona Medica":  Aprile 2001.
Corrispondenza con l'autore: bassi.renzo@tiscali.it