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INFORMATICA E DECISIONE MEDICA.Dr. Renzo
Bassi
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INTRODUZIONEL’INFORMATICA MEDICA mette a disposizione dei sanitari un’ampia serie di conoscenze e strumenti per migliorare molti aspetti dell’attività professionale: tra questi anche aiuti per arrivare a decisioni diagnostiche e terapeutiche ottimali. Già nel 1984 Shortliffe parlava di informatica medica come della scienza che usa strumenti di analisi sistematica per sviluppare procedure (algoritmi) per la gestione del controllo di processo, il decision making e l’analisi scientifica della conoscenza medica. Per quando i limiti di questa disciplina siano ancora indistinti, è assodato che l’INFORMATICA MEDICA comprende dei settori più tecnologicamente orientati (Information Technology e Computer Science) ma include un altro vasto campo che studia la creazione, la formazione, la gestione e la diffusione della informazione ai fini medici. Questa parte ha rapporti stretti con le scienze pedagogiche, cognitive, la scienza della comunicazione, la psicologia. Secondo chi considera questa emergente disciplina nella sua accezione più ampia, essa di fa carico di tutti i sistemi di comunicazione dov’è in gioco uno scambio di elementi con valenza informativa. Essa pervade tutta l’attività medica occupandosi di attività professionali, da sempre e costantemente presenti, quali la comunicazione tra medici fino ai più sofisticati strumenti diagnostici attuali. Partendo dalle base concettuali dell’informatica, si può valutare il contributo che essa offre al Decision Making in medicina. Senza lo studio e l’approfondimento che questa disciplina ha svolto sulla modalità con cui le informazioni vengono trattate e si trasformano in conoscenze (a loro volta implementate al punto di utilizzo) non sarebbero possibili i progetti per costruire le macchine intelligenti che aiutano il medico nella presa di decisioni e che devono essere programmate con un modello della processazione umana. E proprio l’informazione gioca un grande ruolo quando si interpretano dati e si prendono decisioni. E’ necessario perciò conoscere in dettaglio il significato di dati, informazioni e conoscenze . Il compito dell’informatica (medica) è quello di valutare appieno quanto i dati siano affidabili, in quale modo l’informazione è derivata dai dati, quale tipo di conoscenza è necessaria per interpretare i dati e in che modo la conoscenza, oltre che i dati, possono essere immagazzinati nei computer. Il processo decisionale in medicina e i sistemi che lo supportano con varie soluzioni, fanno quindi parte a pieno titolo del corpo della Informatica medica, indipendentemente dall’utilizzo di tecnologie avanzate e di applicazioni ingegneristiche. Nei testi di riferimento, nelle riviste e nelle scuole di specializzazione della disciplina, i supporti decisionali, i protocolli, l’intelligenza artificiale e i sistemi esperti sono tra i principali capitoli da studiare e da approfondire.
DEFINIZIONE DEI SUPPORTI DECISIONALI Il supporto alla decisione clinica comprende sempre l’utilizzo di informazioni per aiutare il clinico a diagnosticare e/o trattare un problema di salute del paziente, mentre un sistema per il supporto decisionale (DDS), ovviamente applicato alla clinica, può essere definito come un sistema che consiste di un database di conoscenze e un motore inferenziale che è capace di utilizzare i dati per generare consigli su casi specifici. E’ bene ricordare che un database di conoscenze si riferisce a un insieme di conoscenze organizzate sistematicamente e immagazzinate in un computer per prendere decisioni o risolvere problemi, mentre il meccanismo di inferenza indica una procedura che opera su una rappresentazione di conoscenze per concludere nuove proposizioni. Un sistema di DSS può essere altresì definito come ogni software progettato per aiutare direttamente o indirettamente a prendere decisioni cliniche in una situazione dove le caratteristiche di un particolare paziente sono incrociate a un database computerizzato di dati (e conoscenze) con lo scopo di generare una valutazione specifica per quel paziente oppure di produrre specifiche raccomandazioni che vengono offerte al clinico per suggerimento e consigli. Lo s’intenderà anche come un sistema di informazioni e pianificazione che ha la capacità di interrogare i computer su di una base ad hoc, analizzare l’informazione e predire l’impatto di decisioni prima che vengano prese, oppure come un set di programmi coesivi e integrati che condividono dati e informazioni (non solo un’applicazione singola). Questi sistemi dovrebbero essere mantenuti distinti dai sistemi di supporto decisionale operazionali, che sono solo archivi sia pure ben strutturati di dati, usati per lo più a fini statistici, manageriali, finanziari. I sistemi di supporto decisionale clinico (DSS) più moderni funzionano come sistemi di consulenza clinica che utilizzano dati epidemiologici e statistica di popolazione assieme a conoscenza esperta per offrire informazione in tempo reale per i clinici: come corollario indispensabile si analizzano le informazioni sul paziente comparandole con un database specializzato. Questi svariati sistemi si applicano a differenti situazioni cliniche: da un servizio di allertamento per potenziali interazioni negative tra farmaci, all’interpretazione di risultati di emogasanalisi, da prescrizione giudiziosa di prodotti della banca del sangue, da programmi medico diagnostici automatizzati fino a programmi di gestione elettronica di una malattia specie per la utilizzazione di antibiotici. Con queste premesse possiamo parlare di supporti decisionali ed INFORMATION TECHNOLOGY O INFORMATICA applicati alla medicina sotto diversi punti di vista, sottolineandone o meno il contributo della tecnologia o il gioco della logica. TECNOLOGIE INFORMATICHE E TELEMATICHE PER IMPLEMENTARE I DATI MEDICIL’Information Technology (I.T.) aiuta la prendere decisioni mediche con strumenti o applicazioni basati su tecnologie in maniera “diretta”, fornendo uno strumento dedicato o un software specifico per un sistema di supporto decisionale, o più frequentemente in maniera “indiretta”, ad esempio convogliando facilmente dati e informazioni che in vario modo ottimizzano la capacità di svolgere l’azione medica. L’I.T può contribuire in specifico al miglioramento della qualità della cura fornendo al clinico le miglior informazioni possibili cui accedere facilmente e rapidamente, ma anche aiutandolo a scegliere tra test alternativi e trattamenti per un determinato problema da risolvere. Questo metterà in grado i clinici di scegliere i servizi più efficaci più rapidamente e li aiuterà anche ad evitare errori che, nella caso della sanità, sono tragici. Bisogna ricordare che un sistema di supporto decisionale è inteso come quell’applicazione clinica che si basa sempre in modo sostanziale su tecnologia informatica e soprattutto sul computer ( I.T.): dati e informazioni sono i mattoni di queste costruzioni. Le principali informazioni in gioco sono
Le fonti tradizionali di informazioni del paziente che si basano su cartelle cartacee o esame diretto del paziente presentano una lunga serie di limitazioni, dall’indecifrabilità purtroppo frequente dei documenti sanitari, la loro mancanza di completezza, la scarsa accuratezza, la mancanza di uniformità, a volte la sostanziale inaccessibilità degli stessi, la lentezza e la trasmissione inaffidabile, la mancanza di sicurezza e l’eccessivo volume fisico di questa documentazione. Per quanto riguarda l’esame clinico del paziente, abbiamo limitazioni che includono il modo non sistematico di registrare l’anamnesi, il metodo non sistematico di osservare i segni e sintomi, gli errori di ragionamento, le inferenze nell’utilizzare le informazioni recuperate e infine la quantità di tempo richiesto per ottenere e registrare tutte queste informazioni. Venendo alle informazioni sui problemi medici da approfondire, sottolineeremo un’altra serie di punti. E’ praticamente impossibile per il clinico ricordare tutte le informazioni disponibili su tutte le patologie che ha la probabilità di incontrare, o tutti i test alternativi e i trattamenti per quei problemi. Verosimilmente, persino gli esperti su di un determinato settore hanno solo informazioni selezionate su quel problema-informazione, che a loro volta possono essere non sistematici, non rappresentativi e viziati. La maggior parte dei sanitari ha bisogno di consultare altre fonti di conoscenza clinica e di esperienza, almeno occasionalmente. Anche se avessimo a disposizione un consulente esperto non lo disporremmo in un tempo utile e in modo sistematico. Un medico che si dedicasse all’approfondimento accurato di un singolo caso probabilmente potrebbe seguire pochissimi pazienti e non accumulerebbe l’esperienza necessaria a gestire un’attività clinica come è richiesta nell’attuale contesto sanitario. Le informazioni pubblicate nella letteratura cartacea ( dai manuali ai testi alla riviste professionali) rappresentano una fonte autorevole di informazioni per una decisione clinica ottimale. Tuttavia è generalmente difficile poter localizzare tali informazioni rapidamente per la carenza di un’adeguata indicizzazione e per il problema di mantenere organizzato il materiale stampato. Inoltre passa un sensibile lasso di tempo prima che nuove informazioni vengano pubblicate e una volta pubblicate diventano rapidamente datate. E’ piuttosto dispendioso dotarsi di gran quantità di informazioni su stampa in modo accurato ed aggiornato, completo e facilmente accessibile. La letteratura clinica ha inoltre una serie di limitazioni che riguardano il modo non sistematico di generare l’informazione, storture nel circuito di ricerca - pubblicazione, vizi del circuito editoriale, e pure il fatto che una larga fetta di lavori devono essere confrontati e interpretati correttamente per fornire una conoscenza utile all’applicazione clinica. STRUMENTI E APPLICAZIONI DELL’ INFORMATION TECHNOLOGYDi fronte a queste carenze il ruolo dell’Information Technology, con la gamma delle sue soluzioni, è sicuramente rilevante, proprio per le potenzialità di migliorare l’accuratezza delle informazioni di cui abbiamo bisogno nel prendere decisioni cliniche, di ridurre la quantità di tempo richiesto per recuperare quell’informazione e infine di far sì che l’informazione sia accessibile nel punto di somministrazione della cura. Gli strumenti indiretti più importanti che l’I.T. mette a disposizione per l’attività clinica e per il decision making sono:
I principali strumenti diretti sono
La tecnologia chiave per migliorare le informazioni sul paziente è la già citata cartella clinica elettronica che immagazzina informazioni complete da una varietà di fonti (cliniche, laboratoristiche, dalla radiologia, dalla farmacia ecc). Anche altre tecnologie possono operare in collegamento con la cartella elettronica del paziente: per esempio le visite cliniche possono essere inserite dai sanitari anche in corsia o in ambulatorio particolarmente con l’aiuto dei computer portatili che non necessitano di tastiere (pen based) con opzioni per la registrazione automatica della data e la stampa diretta. Possono essere di aiuto schemi e proforma di visite con menù strutturati e blocchi di testo preimpostati che incoraggiano la completezza delle informazioni e riducono gli errori di battitura e trascrizione. Alcuni dati del paziente possono essere catturati da strumenti diagnostici e di monitoraggio, bypassando gli errori umani nell’inserimento di dati. Persino le immagini radiografiche, i video e le registrazioni sonore possono essere digitalizzate, immagazzinate e trasmesse elettronicamente con una risoluzione che spesso si avvicina a quelle delle registrazioni analogiche. Utilizzando dei database relazionali, con stringhe per le query facili da usare, l’I.T. permette inoltre una ricerca mirata più semplice, rapida, facile, migliorando il recupero di documenti raccolti precedentemente. Attività cliniche guidate o automatizzate con applicazioni di I.T.: · la registrazione delle cartelle, che può esser semiautomatizzata · eventi clinici che possono essere registrati in modo ottimale · la richiesta di esami · il richiamo mnemonico per un’azione, che può essere situazionale o basato su allarme · la registrazione di varianti, che può essere semiautomatizzata · la programmazione dell’attività (con un protocollo) e la gestione del flusso lavorativo che possono essere guidati con successo · gli allarmi dei monitor che possono essere regolati da protocolli · il display dei dati modificabile dal protocollo · la regolazione delle apparecchiature variabile con le diverse fasi del protocollo Queste tecnologie saranno ben gradite al clinico che, stretto tra problemi di tempo e di urgenza decisionale non riesce a studiare facilmente la storia clinica completa del paziente o riguardare le ultime revisioni della letteratura su ogni problema sanitario non routinario. IL RECUPERO ELETTRONICO DELLA LETTERATURA La pratica di una medicina basata sulle prove di efficacia richiede di integrare l’esperienza clinica individuale con la miglior evidenza scientifica ricavata da ricerca sistematica. Le abilità necessarie comprendono la formulazione concisa di un quesito che risponda ad un’incertezza nella gestione del paziente e l’identificazione veloce dalla letteratura medica delle informazioni rilevanti della più elevata qualità. Stiamo riferendoci alle risorse elettroniche poiché sono generalmente più facili da ricercare e più aggiornate di molte fonti cartacce e presentano la logica implementazione o il collegamento naturale dei sistemi di supporto decisionali computerizzati. Il Medline è lo strumento principe della ricerca bibliografica, che è consultabile su supporto elettronico di CD rom, ma sempre di più è consultato attraverso le reti locali e oramai gratuitamente nella rete Internet. La National Library of Medicine (NLM), istituzione americana che ha creato e gestisce il Medline e altre importanti database bibliografici biomedici, lo mette a disposizione gratuitamente con diverse interfacce. Il sito PUBMED della NLM permette poi di collegarsi con un semplice click alle case editrici per scaricare il lavoro originale (in genere a pagamento) e di usufruire di comode opzioni che facilitano il processo di recupero, l’organizzazione, la completezza e l’immagazzinamento della ricerca. In accoppiata ai sistemi di aiuto decisionale, sono utili alcuni preziosi database che rispondono a precisi e comuni problemi clinici . BEST EVIDENCE, per esempio, che è disponibile come CDRom a pagamento, è la versione elettronica di due riviste a base di abstract: l’ACPJOURNAL CLUB ed EVIDENCE BASED MEDICINE, caratterizzati da articoli metodologicamente ineccepibili. Sempre in CDRom ed a pagamento è la collezione di UPTODATE all’indirizzo uptodate.com, essenziale per le risposte che si trovano a molti specifici problemi della pratica clinica. La COCHRANE LIBRARY, accessibile attraverso il web, oltre che in formato cd, a pagamento nella versione integrale, offre revisioni sistematiche di studi controllati di terapia e gode di un posto di estremo prestigio come fonte di consultazione per scelte di terapia. CLINICAL EVIDENCE è un recentissimo prodotto editoriale elettronico che si presenta come un compendio di evidenza riguardante il trattamento di patologie specifiche. Completano il quadro le raccolte di lineeguida, presente gratuitamente sul web su siti ad essi dedicati, grazie soprattutto a enti governativi americani e canadesi. Un ultimo cenno va ai classici testi in versione elettronici tra cui spiccano l’HARRISON , accessibile a pagamento e una nuova impresa editoriale gratuita, in versione esclusiva web, quale EMEDICINE che presenta, in stato di avanzato completamento, un testo online di tutta la medicina.
E’ comunque difficile gestire la massa di informazioni mediche che cambiano, si aggiornano e soprattutto crescono vertiginosamente. All’inizio del 2001 vi sono più di 11 milioni di citazioni del Medline attinte da 4300 riviste e con più di 32.000 citazioni aggiunte ogni mese. Ancor adesso purtroppo non abbiamo validi sistemi di recupero assistito delle informazioni, specialmente quelle in rete. I vari tools proposti presentano finora avanzate opzioni pratico-tecnologiche più che teorico-metodologiche. Persino quando abbiamo dati evidenti, il fattore umano può determinare un difettoso utilizzo di tale documentazione ed un vistoso ritardo nella messa in pratica. Sono però allo studio progetti pilota come il WAX Active Library a Cambridge, con un sistema software per eliminare l’overload sulla scrivania del medico di base e per assicurare che importanti informazioni siano accessibili nel tempo giusto (usualmente entro un minuto), nella forma corretta, senza creare un’altra montagna di documenti, questa volta virtuali. Sono stati già proposti anche sistemi semplici ed efficaci che abbiano l’opzione di catalogare i documenti in ordine di importanza per le decisioni cliniche con una serie di precedenze (per le lineeguida, le rassegne sistematiche, gli studi controllati). Un gruppo di ricercatori in informatica dell’università del Missouri ha progettato un interessante sistema denominato OutcomeLit che applica tecnologie WEB per le biblioteche che eseguono ricerche bibliografiche nel campo della EBM . Tra le caratteristiche del sistema c’è quella di mettere in locale automaticamente le ricerche eseguite nel Medline, di diffonderle per i clinici nelle varie reti creando per loro database settoriali: vi sono opzioni per facilitare il downloading, ordinare i documenti, aggiornare periodicamente le ricerche. Nello sforzo di ovviare ai problemi della ricerca documentale e per arrivare velocemente a una corretta diagnosi e corretta decisione terapeutica, le società scientifiche hanno proposto protocolli e linee guida su molti campi, in genere ben validati e di dimostrata applicabilità e affidabilità. Però anche quanto possono essere disponibili, l’evidenza ci suggerisce che i clinici spesso si dimenticano di applicarle, o deviano da essi per varie motivazioni, specialmente in situazioni di urgenza o per la pressione derivante da varie fonti. Perciò uno dei maggiori aiuti (indiretti) per la decisione clinica è quello di localizzare la miglior documentazione di cui si ha bisogno e renderla disponibile al clinico in maniera facilmente usabile il più presto possibile e in una modalità che interferisce il meno possibile con il processo di cura. Da ricordare che le conseguenze di atti medici errati richiedono che il clinico possa contare sul recupero di informazioni il più accurate possibili. La medicina “ evidence based” può essere possibile solamente all’interno di una comunità medica che sia preparata a servirsi dell’enorme quantità di informazioni disponibili condividendo dati e conoscenze e attraverso una rete di comunicazione estremamente diffusa e con tecnologie che ne favoriscano lo scambio. LA CARTELLA CLINICA ELETTRONICA E GLI STANDARDOggi molti pazienti hanno una lunga lista di documenti elettronici riguardante la loro salute: la cartella del medico di base, gli esami di laboratorio, le immagini diagnostiche, molti test specialistici e l’eventuale lettera di dimissione ospedaliera. Purtroppo tali dati e informazioni, raccolti facilmente in digitale, risultano settorializzati, non essendo integrabili o leggibili da diverse strumentazioni, magari per la mancanza di infrastrutture di comunicazione tra loro connesse. Pur ricostruibili e trasferibili su analoga piattaforma informatica, questi documenti non sono accessibili da tutti gli altri sanitari che intervengono sul paziente, proprio perché la documentazione raccolta risiede in tanti sistemi informativi indipendenti l’uno dall’altro. Uno degli ostacoli principali per la loro integrazione è proprio la mancanza di uno standard unitario; le diverse tipologie dei prodotti informatici presenti nel mondo sanitario, la rapidità degli sviluppi tecnologici, il carattere spontaneo delle innovazioni in informatica, la loro immissione disordinata, la difficoltà tra i vari costruttori ad accordarsi, la mancanza di preveggenza dei responsabili tecnici degli ospedali ed infine il disinteresse da parte dei medici, hanno tutti concorso a questo empasse. Lo ricerca e l’accordo di uno standard sarà ancora più cruciale se vogliamo avere la possibilità di rielaborare le informazioni che riceviamo dalle varie fonti informative armonizzandone i vari elementi (le risorse locali, le reti intranet e/o locali, Internet) e utilizzando varie tecnologie di comunicazioni, protocolli diversi, diversi sistemi di commutazione e di filtraggio. Fortunatamente la migrazione verso ambienti comuni, come Windows, l’utilizzo di formati grafici compressi, e di standard di codifica medica come HL7 fortunatamente stanno divenendo già una realtà. L’I.T. è utilizzata anche per la risolvere il problema degli standardizzazione dei termini in medicina. Molte terminologie mediche sono di enormi dimensioni e trovare codici appropriati fa perdere molto tempo. Se gli strumenti del computer permettono la rapida esplorazione di una terminologia con la ricerca delle parole e la visualizzazione grafica, allora è più probabile che il codificatore abbia accesso ai codici più appropriati, così fino ad un significativo aumento della qualità della codificazione. Uno standard internazionale per i dati sanitari richiede che ci sia a monte una terminologia medica comune e che i vari dati e documenti siano acquisiti e descritti con la stessa modalità e gli spessi termini. Il primo scoglio per arrivare ad un linguaggio comune e all‘integrazione dei documenti medici non è quello tecnologico, ma quello legato alla estrema diversità della denominazione dei termini medici: la comunicazione non ambigua di concetti medici complessi e dettagliati è oggi una obbiettivo cruciale dei sistemi informativi clinici. Nel campo della ricerca bibliografica e nell’accesso ai documenti scientifici si sta lavorando alacremente, soprattutto da parte della National Library of Medicine su un linguaggio unificato medico (UMLS) mentre l’utilizzo di un tesauro medico controllato quale il MESH è adottato non solo dal Medline , ma anche da siti (web) indicizzatori medici come CliniWEB. Nel campo dei metadati sui documenti elettronici, cioè nella opzione di poter già accedere a delle informazioni nelle informazioni è prevedibile che il linguaggio XML possa divenire effettivamente uno standard nel giro di un paio di anni. Alla fine del 2000 una società americana, CareScience, ha sviluppato congiuntamente al laboratorio nazionale di Los Alamos un software di scambio “peer to peer” con l’obbiettivo che i medici di tutto il mondo possano condividere facilmente i dati sanitari e in particolare i dossier dei pazienti. Il sistema proposto, una sorta di “Napster” per medici, permetterebbe di localizzare , indicizzare e unificare le informazioni con tutte le organizzazioni sanitarie. Negli ultimi anni è stata sviluppata anche l’integrazione tra sistemi con interlinguaggi che facilitano lo scambio di informazioni affidabili tra diversi database o sistemi con differenti vocabolari. Per i sistemi di supporto decisionale e’ stato proposto un linguaggio (PROforma) per la definizione di procedure cliniche che sono la base per lo sviluppo di protocolli e lineeguida, associandolo a una presentazione grafica e la creazione di un linguaggio formale per la presentazione di conoscenze, tali da poter essere interpretate dai computers; avanzato appare anche il modello GLIF che si struttura su una rappresentazione object-based, e una sintassi particolare per il testo. Sistemi di supporto decisionale si giovano della collocazione in ambiente web con interfacce dei browser Internet in linguaggio HTML; ci sarebbe addirittura un collegamento diretto con le fonti di documentazione online sulla stessa piattaforma di lettura. Per chi vuole progettare, implementare, sviluppare ed utilizzare i DSS, è fondamentale conoscere programmi di lavoro sui computer ormai divenuti standard come excel con il foglio di calcolo (supporta bene i sistemi più semplici) e access (sempre della Microsoft) per la parte dei data base. PROTOCOLLI E SISTEMI DI SUPPORTO DECISIONALE COMPUTERIZZATII progettisti di sistemi computerizzati applicati alla medicina tentarono già molti anni fa di introdurre i loro sistemi nella pratica clinica con strumenti capaci di regolarizzarla e automatizzarla, ma fu solo con l’avvento della medicina “evidence based” che i protocolli standard di diagnosi e terapia furono considerati irrinunciabili. I clinici hanno così accettato che i computer li aiutassero ad applicare protocolli e lineeguida. Lo scopo di un sistema di protocollo computerizzato è di fornire una serie di strumenti che permettano di accedere a linee guida aggiornate e complete e di applicarle agilmente al trattamento del paziente. I protocolli possono essere usati come risorse passive oppure come contributo attivo nel processo di cura. Con i sistemi passivi i protocolli esistono soltanto come fonte informatica non essendo incorporati nel processo terapeutico o nel sistema informativo clinico. Nell’altro caso si può accedere a essi come materiale di riferimento dall’interno di un sistema informativo clinico. In contrasto con i sistemi passivi che per qualche aspetto non sono altro che una evoluzione dei sistemi esistenti per la fornitura di materiale di consultazione sul luogo di lavoro, i sistemi attivi possono introdurre modo di lavoro molto diversi . Piuttosto che venire innestati su processi esistenti, in un sistema attivo il protocollo diventa centrale rispetto al modo di far diagnosi e terapia e diventa parte integrante della cartella elettronica del paziente. A sua volta la registrazione delle cartelle cliniche guidata da un protocollo è un buon esempio di un sistema che arreca vantaggio diretto a coloro che ne fanno uso riducendo il carico di lavoro e dando un vantaggio a lungo termine a causa del miglioramento della qualità della registrazione dei dati. Ci sono alcuni passi della creazione di questi sistemi che vanno citati in dettaglio: convertire un protocollo clinico in un algoritmo basato su computer spinge lo sviluppatore ad usare una terminologia non ambigua, ad esaminare la logica di tutti i collegamenti tra i vari passi procedurali e -nei modelli deterministici- a specificare i parametri esatti; deve esserci un sistema facilitante l’aggiornamento dei protocolli nel tempo, recuperandoli da fonti collaudate sia per il valore che per l’aspetto tecnologico; va infine contemplato un feedback continuo dagli utilizzatori del sistema. Vi è anche una certa evidenza che il fornire una assistenza computerizzata per migliorare l’accesso ai protocolli clinici ha un impatto positivo sull’adesione alle lineeguida. Lo sviluppo di sistemi automatizzati di supporto alla decisione medica è stato influenzato negli ultimi anni dai cambiamenti nelle piattaforme hardware e nell’ interfacce utente e da nuovi modelli per la decisione diagnostica. I computer che erano inizialmente progettati per eseguire passivamente sequenze predefinite ora riescono a coniugare le affermazione se… con allora …..supportando la possibilità dell’uso di semplici regole fino a lineeguida molto complicate con decine di regole interconnesse. Vi è stato uno stimolo allo sviluppo di programmi software che utilizzano una interfaccia grafica comune e funzionano su una singola macchina. Sono stati sviluppati anche lessici o linguaggi comuni che rendono possibile il trasferimento di informazioni, e in modo attendibile, tra diversi vocabolari interni. Solo per citare rapidamente i sistemi di supporto decisionale più conosciuti e più affermati basterà ricordare Dxplain ( Laboratory of Computer Sciences di Boston ), un sistema basato su computer per l’istruzione medica, la documentazione e il supporto alle decisioni, utilizzato ormai da migliaia di sanitari sia come sistema isolato o distribuito in rete. Esso fornisce l’accesso a pagamento a basi di conoscenza strutturate di circa 5000 manifestazioni cliniche e 2000 malattie ( www.lcs.mgh.harvard.edu/dxplain.htm). Altri acronimi quali QMR o Quick Medical Reference (First Data Bank di San Bruno CA - www.cmea.com/catalog/135.html), PRODIGY, progetto inglese per la prescrizione computerizzata di terapie per la medicina di base (http://www.prodigy.nhs.uk), ILIAD (Applied Medical Informatics - Salt Lake City - www.phoenix.net/~laser/ami.htm#Iliad) e Online Medical Diagnosis (www.medical-library.org/mddx_index.htm) un sistema semplice a cura della National Medical Society, designano altri sistemi computerizzati di riferimento internazionale. I sistemi di supporto decisionali si applicano particolarmente bene al nursing e al lavoro di altri operatori sanitari non medici, anch’essi impegnati direttamente, con varia professionalità, nella cura della salute. In realtà alcuni dei primi programmi per la “nurse decision making” furono sviluppati per ricerca, e non sono mai stati applicati ampiamente nella pratica clinica. I più importanti, seguendo una linea storia, sono: CANDI , COLMMES, UNIS VP-II ACCESs, FLEXPERT, FLORENCE, ORSS. In pratica, la ricerca sul ragionamento clinico e sulla presa di decisione dei nurses sta progredendo a un ritmo lento. Sebbene siano presenti nella letteratura molti esempi di sistemi di supporto decisionale, si sta generando poca conoscenza per guidare la loro inclusione come un sistema importante nello sviluppare sistemi informativi. I sistemi finora presentati sono piuttosto limitati e sono nelle prime fasi del loro sviluppo e della loro verifica. La maggior parte appaiono come sistemi isolati con implementazione focalizzata sulla ricerca, che stanno per essere solo ora validati. Anche i sistemi più sviluppati richiedono in questo momento una valutazione rigorosa rispetto la validità di supporto al ragionamento clinico dei nurses. Il campo clinico che ha visto maggior successo nelle applicazioni computerizzate di un sistema diagnostico per la decisione medica è sicuramente l’Elettrocardiografia dove l’interpretazione dell’esame si svolge quasi completamente in maniera automatica senza un importante intervento umano. L’IMPORTANZA DEL MODELLOSebbene i sistemi di supporto decisionali costituiscano strumenti tecnologicamente avanzati e di provata efficacia per facilitare l’azione del medico, è indispensabile usarli tenendo sempre conto della adeguatezza della informazione usata e della correttezza della metodologia applicata. Un sistema ben funzionante deve quindi basarsi da una parte su dei dati accuratamente selezionati e organizzati ma anche su di un modello epistemiologico aderente a quella azione medica che si svolge routinariamente. Per un buon funzionamento e una corretta interpretazione dei suggerimenti del sistema computerizzato è necessario che venga rispettato il comune modello medico che si attua nei vari passi della raccolta anamnestica, dati obiettivi, dati strumentali, diagnosi differenziale, proposte terapeutiche: inoltre i risultati devono essere disponibili in tempo reale, ragionevoli e compatibili con la durata della visita o tutt’al più entro alcune ore se si tratta di pazienti ricoverati. Il sistema di supporto deve sempre rispettare la giusta autonomia del medico nella decisione finale; deve esser facilmente applicabile nei vari contesti dove si andrà ad utilizzare; non dev’essere troppo complesso tecnicamente; l’interazione deve essere chiara e funzionale confacendosi al modo di ragionare e agli step del ragionamento medico; deve essere facilitata ma ragionevolmente sintetizzata. Il sistema potrebbe coprire più aree di applicazioni per un miglior utilizzo in rapporto ai costi, anche se un sistema focalizzato può essere più preciso. In questo caso bisogna prevedere, a monte, dei sistemi o database collegati, da applicare in campi o tipologie diverse. I SISTEMI PIU’ AVANZATI PER IL SUPPORTO DECISIONALERecentemente tecniche baste sull’intelligenza artificiale hanno messo a disposizione della scienze biomediche metodi per costruire sistemi computerizzati in grado di eseguire compiti che richiedono una certa comprensione del mondo per la loro esecuzione; infatti i sistemi intelligenti hanno una qualche capacità di acquisire conoscenze mediche e quindi di utilizzarle per il ragionamento. In questi casi il conoscere bene quali conoscenze deve avere il sistema, in che modo le conoscenze devono essere presentate al computer, in quali circostanze sarà eseguito il compito, come acquisire e rappresentare le conoscenze per implementare il sistema, costituiscono requisiti fondamentali. Quindi, accanto a programmi abbastanza semplici di istruzione assistita o Computer Assisted Istruction, troviamo recenti sistemi basati su linee guida computerizzate (o Computerized Clinical Guideline) ritagliate su specifici problemi e su tecniche di intelligenza artificiale o Intelligent Computer Assisted Instruction che servono per la simulazione di un problema clinico e soprattutto permettono l’interattività con l’operatore. Sicuramente i programmi più avanzati sono rappresentati dai recenti sistemi esperti, sviluppati in base a studi sulla Intelligenza Artificiale e le Reti Neurali con approcci probabilistici e di adattamento come la fuzzy logica e le rete bayesiane. I sistemi basati su modelli o sistemi esperti di seconda generazione sono progettati per utilizzare modelli patologici nell’idea che siano in grado di coprire la gamma più ampia di problemi clinici. Questi modelli possono essere costruiti a partire da diverse rappresentazioni, compresi modelli matematici delle relazioni fisiologiche, modelli di sistemi settoriali e anche modelli statistici. Le tecniche di “machine learning” hanno dimostrato di eguagliare se non superare le analisi statistiche di attività con sviluppo analogico attualmente in uso, con la possibilità in più di generare conoscenze in una modalità che è più facilmente capita dai ricercatori. Anche lo sviluppo delle linee guida computerizzate possono essere grandemente aiutate dal machine learning. Le reti neurali sono programmi computerizzati la cui funzione è basata sul modello di un semplice neurone: le reti inoltre sono composte da strati di neuroni ( denominati anche nodi) che hanno delle connessioni con altri nodi in ogni strato. LE RETI NEURALI: problemi della produzione e applicazioni diagnostiche L’integrazione dei microprocessori su chip di silicio è destinata a collassare entro qualche anno. Soluzioni alternative sono le reti neurali che utilizzano tutte le risorse della matematica e informatica con recenti metodi di calcolo e valutazione. Sono sistemi che simulano i circuiti neuronali del cervello e il loro modo di gestire e distribuire le informazioni. Sono stati progettati come strutture reticolari delle cellule nervose che sviluppano capacità di apprendimento e sono in grado di imparare a svolgere funzioni per le quali non sono state direttamente programmate. Si parla di progettare sistemi neurali con 10 miliardi di componenti, ma è chiaro che siamo ancora molto lontani dalla complessità del cervello umano. Nate come modello funzionale delle reti neurali biologiche, le reti neurali artificiali si sono dimostrate strumenti molto utili nell'ambito delle classificazioni di oggetti a morfologia complessa, tra cui l'EEG, ove i parametri utilizzati sono molteplici e non sempre ben determinabili a priori, in quanto correlati da criteri di similitudine. Le reti neurali artificiali, una volta istruite presentando a loro i dati delle misure di tracciati presi come esempi, sono in grado di riconoscere e classificare ogni pattern grafico sugli altri tracciati con velocità, costanza e precisione decisamente superiori a quelle ottenibili con la valutazione ad occhio, per quanto esperto esso sia. Partendo dalla quantizzazione del segnale EEG, si può arrivare alla sua classificazione automatica, che consiste nell'individuazione dei tratti di tracciato normale od alterato e nell'ambito di quest’ultimo ad una ulteriore suddivisione in diverse categorie, similmente a quanto di norma si fa con la valutazione visiva diretta. A differenza di un sistema esperto le conoscenze in una rete vengono acquisite secondo modalità non facilmente comprensibili quando il sistema viene esaminato. Un nodo della rete si attiva ovvero scarica quando la somma dei suoi input ha raggiunto un carico prestabilito. Questi input sono determinati dal numero di connessioni di input che sono state attivate e dal carico di quelle connessioni. Però, dal momento che la necessità di giustificare una diagnosi clinica è riconosciuta come parte importante del processo di supporto decisionale, l’impiego delle rete neurali è limitato nella pratica proprio per la incapacità di spiegare le conclusioni. Alcuni di questi sistemi possono nello stesso tempo esser in grado di navigare nei grandi database delle conoscenze mediche. Questi sistemi computerizzati evoluti saranno in grado di diagnosticare pattern patologici complessi e potranno avere dei dispositivi terapeutici autonomi partendo da una serie di monitoraggi, da dati, informazioni e conoscenze contenuti nel sistema che ruota attorno alla cartella elettronica del paziente; tali sistemi interpretativi intelligenti, in grado di aiutare il medico a prendere decisioni diagnostiche ma soprattutto terapeutiche, appariranno non solo come sistemi incorporati all’interno di strumenti, ma anche come entità esplicite capaci di interagire con i medico. INTERNET E DECISION MAKINGE’ oggi possibile reperire nella Rete un grande numero di risorse per chi si occupa di decision making sia dal punto di vista generale che dal punto di vista degli strumenti informatici da utilizzare e in particolare per software specifici. Sono utilizzati soprattutto il word wide web (la gemma della rete) e le mailing list. La rete con le sue opzioni e applicazioni permette di: - reperire risorse nel senso di siti web che trattano i temi del decision making - reperire directory particolari che rimandano, ma anche valutano, classificano e ordinano con commento i vari siti del settore. - partecipare al groupware per lo sviluppo e la valutazione di un prodotto o programma per il decision making - accedere a dei forum, oppure semplici mailing list in cui vengono trattati e discussi i temi del D.M. - può essere lo strumento caratterizzante un progetto sul D.M. - reperire materiale educazionale e tutorials per chi vuole introdursi da neofita nel campo specifico Se Internet può beneficiare il decision making basato sull’evidenza fornendoci un accesso efficiente, economico e veloce all’aggiornamento, conoscenze valide e rilevanti nel momento giusto, nel posto giusto, nel giusto formato e nella giusta quantità, dall’altro canto gli strumenti e i principi della medicina “evidence based” possono essere usate per arrivare ad una migliore comprensione del ruolo di Internet nelle sanità, aiutandoci ad anticipare opportunità e a prevenire potenziali problemi. Si possono citare alcuni dei siti web di maggior interesse che trattano di informatica e decisione medica. La Società di Decision Making della G.W. University a Washington (www.hfni.gsehd.gwu.edu/~smdm/2nd/) è attiva da più di vent’anni sul panorama internazionale, contando membri che provengono da varie discipline. Il sito dell’informatica medica a Torino (www.molinette.piemonte.it/web_molino/) contiene un ampio tutorial gratuito, progetti originali e link che toccano l’informatica in generale e il decision making in particolare. Il sito DDSRESOURCES, pur non essendo clinicamente orientato, all’indirizzo http://dssresources.com/glossary/dssfglossary1999.html presenta un interessante dizionario dei termini per i sistemi di supporto decisionale. Il sito del Medical Matrix (www.medmatrix.org.) è uno dei più importanti indicizzatori di risorse mediche, implementato da un sistema di breve commento, rating e ranking, accessibile dopo registrazione gratuita. Contiene una intera sezione su Decision Making Tools suddivisa ordinatamente. All’URL www.amia.org. troviamo il sito della Associazione Americana di Informatica Medica (AMIA) che presenta pagine a pagamento e alcune libere sui temi più attuali dei supporti decisionali clinici. Il sito dell’Informatics Review quale e-giornale ufficiale dell’Associazione degli Organizzatori dei Sistemi Informatici in Medicina contiene molto materiale istruttivo di valore (www.informatics-review.com). Gli archivi elettronici del JAMA (http://jama.ama-assn.org/pi/index.html), una delle riviste mediche a più larga diffusione, contengono varie puntualizzazioni su nuove tecnologie, informatica e recupero della letteratura elettronica, mentre dal sito del quotatissimo BMJ (http://bmj.com/cgi/collection/medical_informatic) si può accedere gratuitamente alla raccolta dedicata alla Informatica Medica. Mailing list di utilità per medici e informatici sono la Medical Decision Making List all’indirizzo smdm-l@listserv.dartmouth.edu e una lista sulla intelligenza artificiale all’indirizzo ai-medicine@med.stanford.edu focalizzata sui DSS computerizzati e con più di 1000 abbonati in più di 35 paesi. Domande e risposte sintetiche (FAQS) su temi di Intelligenza artificiale e decision making sono al sito www.faqs.org/faqs/ai-fag/general. Per chi fa la ricerca su indicizzatori medici in rete e in particolare sulla banca data del MEDLINE per approfondimenti sulla decisione medica supportata all’informatica, i termini controllati MESH comprendono le voci: computer-assisted decision making, artificial intelligence, computer assisted diagnosis, computer assisted therapy, hospital information systems, DSS. Lo sviluppo di comunicazioni attraverso reti locali e nazionali ha portato a costruire modelli per la gestione condivisa e distribuita delle informazioni anche per la progettazione la verifica e lo sviluppo dei DSS. Per la necessità di basarsi su studi multicentrici e di scambiarsi rapidamente i risultati, ci si può giovare delle tecnologie delle informazioni e comunicazioni, in particolare degli strumenti Internet, con siti ad hoc, la posta elettronica, le comunicazioni interattive tipo videoconferenza, i congressi virtuali, e il già citato lavoro collaborativo remoto (groupware). Anche per tenere aggiornato un DSS, un sistema di web link manager può esser utile per gestire al meglio le risorse online nel caso di sistemi di supporto decisionale che presentano lineeguida interattivamente ai clinici in corsia o in ambulatorio. E’ previsto che le Biblioteche mediche possano aggiungere alle altre risorse elettroniche un accesso Internet a pagamento per un DSS che ha una valenza didattica, come nel caso del Dxplain, presentato addirittura in più interfacce dal server del Mass Hospital di Boston. Con la rapida crescita del web la capacità dei DSS di influenzare le decisioni clinici potrà divenire enorme, anche se non sappiamo ancora se questi sistemi saranno usati per migliorare o magari solo per controllare le cure mediche nell’ambito nella managed care. I PREREQUISITI OTTIMALI DEI DSSPer il successo e l’utilizzo ottimale dei sistemi di supporto decisionale basati su computer sono necessari una serie di prerequisiti. E’ necessario innanzitutto che la dirigenza dell’organizzazione sanitaria interessata persegua con decisione la strada della computerizzazione applicata e che tutti i soggetti che hanno a che fare con il sistema abbiamo la pazienza di accettare i lenti processi di cambiamento da vecchie consuetudini di lavoro. Ovviamente i clinici dovranno essere ben addestrati in informatica e computeristica e dovranno condividere le abilità informatiche con nurses, medici di base, bibliotecari medici e tecnici dei sistema informativo. Deve essere prevista una informatizzazione di base continua per tutto il personale dell’ente o della clinica e corsi a rotazione sulle applicazioni più aggiornate; per i diretti utilizzatori dei DSS è essenziale una metabolizzazione dei principi di informatica e soprattutto della parte teorica. Deve essere conquistato un atteggiamento amichevole e di fiducia nei computer da parte di tutto lo staff sanitario. LE ABILITÀ CLINICHE INFORMATICHE ESSENZIALI PER LA DECISIONE MEDICA Esser consci della natura dinamica e incerta della conoscenza medica ed essere capace di mantenere aggiornate una propria conoscenza personale e le tecniche relative per gestirle Diventare esperti nel ricercare e nel valutare le conoscenze nell’ottica delle basi statistiche della evidenza scientifica Riuscire a capire bene alcuni dei modelli logici e statistici del processo diagnostico Saper interpretare dati clinici equivoci e saper gestire possibili artefatti ed errori di esami e visite; gli aiuti dai sistemi computerizzati vanno sempre calati nel quadro clinico particolare Esser in grado di strutturare e analizzare le decisioni cliniche in termini di rischio-beneficio Saper applicare e adattare le conoscenze cliniche alle circostanze e problematiche del paziente Riuscire a reperire, valutare, selezione e applicare le lineee guida terapeutiche ed adattarle alle circostanze locali Strutturare, registrare e comunicare dati clinici e messaggi nel modo più adatto al ricevente, all’obbiettivo e al mezzo di comunicazione scelto Considerare con occhio critico i risultati, la diagnosi e la terapia suggerita da uno strumento; specialmente l’errore di immissioni di dati è piuttosto frequente Rielaborato da Coiera E: Medical Informatics meets medical education Med J Aust 1998, 168(7) 319-20 Devono essere risolti i problemi di completezza delle attrezzature informatiche con tutti gli accessori del caso. Per una miglior accettazione e utilizzo sono fondamentali anche le caratteristiche ergonomiche e la facilità di utilizzo, che comprendono l’ottimizzazione delle periferiche, gli strumenti di visualizzazione, la facilità di trascrizione, la portatilità, i sistemi di aiuto in linea, la cura della grafica, ecc.,. I vari sistemi computeristici devono evolversi verso una reale situazione di user friendly con interfacce non di ostacolo ma di facilitazione dell’accesso e della interattività. Vi sono studi che dimostrano che le qualità più richieste ai DSS sono la facilità d’uso percepita come la rappresentazione telegrafica delle informazioni correlate alle lineeguida, la facile navigazione, una interfaccia flessibile e non intrusiva ; è poi indispensabile l’ esistenza di una reale utilità del sistema per il tipo di cura erogato. Altri elementi richiesti sono completi strumenti di istruzioni e spiegazioni con materiale istruttivo per il paziente nei casi sia richiesta una sua interazione. Deve esserci necessariamente una serie di computer con le funzioni di database, vere workstation cliniche proprio nel posto di lavoro, in clinica o in ambulatorio, ed una rete veloce ed affidabile che connetta questi computer. Devono esserci lineeguida ed algoritmi ben incorporati nel sistema mentre i dati del pazienti saranno in una modalità processabile, cosa che attualmente è difficile da ottenere (almeno in breve tempo) in quanto si richiedono tecniche di elaborazione del linguaggio naturale. Le lineeguide o le regole adatte all’inserimento in un sistema automatico computerizzato devono essere precise, fidate, pretestate. Attualmente si stanno risolvendo problemi che hanno creato incertezze nel passato quali il rispetto della privacy, la sicurezza dei dati e la limitazione all’ accesso dei dati stessi, con progetti che richiedono scelte chiare di politica sanitaria congiuntamente all’ impiego di hardware e software appropriato. In particolare la creazione, il mantenimento e l’aggiornamento di una cartella clinica elettronica del paziente dovrebbero dipendere su di un sistema efficiente collaudato interconnesso ad altri computer dedicati al sistema sanitario in progetti di ampio respiro, ancor meglio se nazionale.
PERCHÉ I DSS STENTANO AD IMPORSI ?La diffusione dei sistemi automatici di supporto alla decisione medica non è stata ancora raggiunta per molteplici motivi: in primis i medici devono essere coinvolti maggiormente nella loro conoscenza, e poi nello sviluppo e nella valutazione di questi sistemi. Nonostante le soluzioni tecnologiche siano già consolidate e ingegneri ed informatici possano risolvere facilmente i progetti che i medici sottopongono loro, per l’utilizzo routinario è necessario superare ancora una serie di punti, a giudicare anche dai recenti sistemi:
In clinica necessitiamo di un sistema facile da usare; i terminali dovrebbero essere ovunque, la risposta dei sistemi dovrebbe essere immediata ed affidabile, i dati utili dovrebbero essere sempre online, accessibili e sicuri e dovrebbe essere richiesto poco training tecnico per la padronanza di questi sistemi. Nel campo delle tecnologie delle comunicazioni va infine ricordato che la semplice ottimizzazione della rete telefonica di un ospedale può essere più importante di una rete velocissima non seguita da uno staff tecnico competente. CONCLUSIONISe i sistemi informatici e la rete di computer hanno dimostrato il loro potenziale di migliorare la qualità delle cure sanitarie e dell’azione medica, bisogna affermare che il punto forte delle nuove tecnologie è l’accesso (da setting clinici) a database bibliografici come il Medline e alla versione elettronica di giornali medici e di testi, oramai utilizzato universalmente. Malgrado molti anni di ricerca e milioni di dollari di spese per i sistemi decisionali avanzati, essi non sono entrati decisamente nella pratica clinica soprattutto in Italia dove c’è carenza di digitalizzazione diffusa e condivisa dei dati sanitari. Molti di questi strumenti non permettono di sollevare il medico dal dover ritagliare le risposte automatiche alle caratteristiche del paziente individuale e peraltro le decisioni mediche devono farsi carico di quegli aspetti del paziente che non possono essere formalizzati, soprattutto negli aspetti etici e legali. I sistemi di supporto decisionale basate su computer permettono però una preziosa assistenza addizionale. Essi possono sintetizzare e integrare informazioni specifiche del paziente, completare valutazioni complesse e presentare i risultati al clinico in un modo rapidissimo. L’applicazione semiautomatizzata di linee guida, pur una novità in un settore che finora era affidato alla responsabilità e discrezionalità del singolo, si coniugano strettamente con le nuove possibilità della tecnologia della informazione e della comunicazione e con la loro capacità di aumentare a dismisura la documentazione che arriva sul tavolo del medico al fine di guidare la decisione clinica. L’introduzione in tutti i centri medici della cartella clinica computerizzata del paziente oppure una smart card sanitaria potrebbe essere un obbiettivo prioritario per assicurare che informazioni di rilevante importanza siano sempre disponibili quando si deve prendere una decisione medica. Come raccomandato dalle autorità sanitarie australiane, bisogna considerare anche i rischi del non fare e cioè di non introdurre in breve termine applicazioni tecnologiche particolarmente utili come le cartelle elettroniche centralizzate del paziente e di cui, per citare un esempio, il ministero della sanità inglese si è fatto recentemente promotore con un programma nazionale. In ogni caso i supporti decisionali devono essere guidati dal concetto di “utilization guided” e non da quello di “technology driven”. In questa ottica saranno di aiuto anche sistemi semplicissimi, schemi da allegare alla cartella clinica, adatti agli strumenti che già possediamo : ovviamente non tutto può o deve essere delegato ai sistemi computerizzati dell’ultima generazione. L’I.T. aiuterà sicuramente a superare lo scoglio della terminologia medica con la progettazione di sistemi computerizzati capaci di interpretare il linguaggio naturale libero. I sistemi del futuro lavoreranno insieme all’uomo suggerendo termini appropriati lasciando ad esso il compito di selezionarli e modificarli quando necessario. I costi per le soluzioni informatiche cliniche preconfezionate e i sistemi di supporto decisionale commercializzati sono elevati. Forse anche ad esse va applicata una consapevolezza che sta emergendo per la letteratura medica. In medicina le informazioni sono di importanza strategica, essenziali per la mission sanitaria di salvaguardare la salute e la vita umana. E’ quindi logico pensare di abbattere le spese, in buona parte artificiali, del circuito editoriale per le pubblicazioni mediche. Su questo tema vi sono dibattiti accesi e iniziative che vedono in primo piano la National Library of Medicine con il progetto di creare un sorta di Medline a full text gratuito e ancora il progetto da parte del Centro di EBM per una banca dati medica di conoscenza online gratuita e onnicomprensiva che possa rispondere a problemi pratici e tematiche incerte (aree grigie), supportata da un server ed un software proprio. Proprio recentemente è comparsa, nelle pagine del BMJ, la proposta di liberalizzare il costo di tutto il software medico. Questa idea potrebbe riguardare anche i DSS, permettendo di coinvolgere di più gli utilizzatori che avrebbero più risorse, tempo e motivazioni per sviluppare migliorie di quel software distribuito liberamente.
Quattro compiti fondamentali dell’informatica medica sono, secondo Nancy Lorenzi* , alla base della progettazione ed implementazione dei DSS -Produrre strutture per rappresentare dati e conoscenze in modo da poter visualizzare relazioni complesse -Sviluppare metodologie per l’acquisizione e la presentazione dei dati in modo da evitare il sovraccarico per l’utilizzatore -Gestire il cambiamento tra le persone, i processi e la tecnologia dell’informazione in modo da ottimizzare l’utilizzo delle informazioni -Integrare le informazioni da diverse sorgenti per ottenere più della somma delle parti, e integrare le informazioni in applicazioni in modo che possano essere usate quando producono la massima efficacia BIBLIOGRAFIA PRINCIPALE Anderson
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Pubblicazione su Indicemedico: Maggio
2001
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