Riferimenti normativi sulla morte cerebrale

        

Dm582-94
Decreto ministeriale 22 agosto 1994, n. 582
Gazzetta Ufficiale 19 ottobre 1994, n. 245

 Regolamento recante le modalità per l'accertamento
e la certificazione di morte

Il ministro della Sanità

Vista la legge 29 dicembre 1993, n. 578, contenente: "Norme per l'accertamento e la certificazione di morte";
Visto in particolare l'articolo 2 della predetta legge che prevede che le modalità per l'accertamento della morte e le condizioni la cui presenza simultanea determina il momento della morte sono definite con decreto del ministro della Sanità, previo parere obbligatorio e vincolante del Consiglio superiore di sanità, che si esprime dopo aver sentito le Società medico-scientifiche competenti nella materia; Visto il parere che il Consiglio superiore di sanità ha espresso sullo schema di decreto nella seduta del 13 aprile 1994, dopo aver sentito le Società medico-scientifiche competenti nella materia;
Udito il parere del Consiglio di Stato espresso nell'adunanza generale del 27 luglio 1994;
Ritenuto di provvedere in conformità ai predetti pareri;
Visto l'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400;
Vista la comunicazione in data 22 agosto 1994 al presidente del Consiglio dei ministri a norma dell'articolo 17, comma 3, della citata legge n. 400 del 1988;

Adotta il seguente regolamento:

Articolo 1 - Accertamento della morte per arresto cardiaco
1. In conformità all'articolo 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, l'accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell'elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi.

Articolo 2 - Condizioni che inducono all'accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie
1. Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche sottoposti a misure rianimatorie, salvo i casi particolari di cui al comma 2, le condizioni che, ai sensi dell'articolo 3 della legge 29 dicembre 1993, n. 578, impongono al medico della struttura sanitaria di dare immediata comunicazione alla direzione sanitaria dell'esistenza di un caso di morte per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, sono:
stato di incoscienza;
assenza di riflessi del tronco e di respiro spontaneo;
silenzio elettrico cerebrale.
2. L'iter diagnostico-terapeutico, finalizzato anche alla certezza della diagnosi eziopatogenetica, deve prevedere, nelle sottoelencate situazioni particolari, l'esecuzione di ulteriori indagini complementari atte ad evidenziare l'esistenza di flusso ematico cerebrale:
bambini di età inferiore a 1 anno;
presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori del sistema nervoso centrale, ipotermia, alterazioni endocrinometaboliche, ipotensione sistemica depressa) di grado tale da interferire sul quadro clinico complessivo. In alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale l'iter può essere procrastinato fino all'avvenuta normalizzazione delle situazioni predette;
situazioni che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono l'esecuzione dei riflessi del tronco o dell'elettroencefalogramma (Eeg).
3. Nel caso in cui il flusso ematico cerebrale valutato per i motivi di cui al precedente comma risulti assente, il medico della struttura sanitaria è tenuto a dare immediata comunicazione alla direzione sanitaria ai sensi dell'articolo 3 della legge 29 dicembre 1993, n. 578.

 


Articolo 3 - Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie
1. Nei soggetti di cui all'articolo 2 la morte è accertata quando sia riscontrata, per il periodo di osservazione previsto dall'articolo 4, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni:
stato di incoscienza;
assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso oculocefalico e oculovestibolare, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d'innervazione del trigemino, riflesso carenale e respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale fino al raggiungimento di ipercapnia accertata da 60 mmHg con pH ematico minore di 7,40;
silenzio elettrico cerebrale, documentato da Eeg eseguito secondo le modalità tecniche riportate nell'allegato 1;
assenza di flusso cerebrale preventivamente documentata nelle situazioni particolari previste dal comma 2 dell'articolo 2.
2. I riflessi spinali, spontanei o provocati, non hanno rilevanza alcuna ai fini dell'accertamento della morte, essendo essi compatibili con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche.
3. Nel neonato l'accertamento della morte di cui al presente articolo può essere eseguito solo se la nascita è avvenuta dopo la 38a settimana di gestazione e comunque dopo una settimana di vita extrauterina.

Articolo 4 - Periodo di osservazione
1. La durata dell'osservazione ai fini dell'accertamento della morte deve essere non inferiore a:
a) sei ore per gli adulti e i bambini in età superiore a cinque anni;
b) dodici ore per i bambini di età compresa tra uno e cinque anni;
c) ventiquattro ore nei bambini di età inferiore a un anno.
2. In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione non può iniziare prima di 24 ore dal momento dell'insulto anossico.
3. La simultaneità delle condizioni di cui al comma 1 dell'articolo 3 - o, nei casi di cui al punto c) del comma 2 dell'articolo 2, di tutte quelle esplorabili - deve essere rilevata dal Collegio medico per almeno tre volte, all'inizio, a metà e alla fine del periodo di osservazione. La verifica di assenza di flusso non va ripetuta.
4. Il momento della morte coincide con l'inizio dell'esistenza simultanea delle condizioni di cui al comma 3.

Articolo 5 - Arresto cardiaco irreversibile durante il periodo di osservazione
1. Qualora, durante il periodo di osservazione di cui all'articolo 4, si verifichi la cessazione del battito cardiaco, l'accertamento della morte può essere effettuato con le modalità di cui all'articolo 1.

Articolo 6 - Certificazione di morte
1. Le modalità relative alla visita del medico necroscopo e la connessa certificazione di morte in caso di arresto cardiaco accertato secondo quanto previsto dall'articolo 1, seguono le disposizioni contenute negli articoli 4, 8 e 9 del regolamento di polizia mortuaria approvato con Dpr 10 settembre 1990, n. 285. Nel caso nel quale il rilievo elettrocardiografico sia stato eseguito da un medico necroscopo, egli provvederà direttamente alla compilazione del certificato di morte.
2. L'accertamento della morte eseguito con le modalità indicate negli articoli 3 e 4 esclude ogni ulteriore accertamento previsto dall'articolo 141 del Rd 9 luglio 1939, n. 1238, sull'ordinamento dello stato civile, e dagli articoli 4, 8 e 9 del regolamento di polizia mortuaria approvato con Dpr 10 settembre 1990, n. 285.
3. L'obbligo della compilazione del certificato di morte previsto dall'articolo 141 del Rd 9 luglio 1939, n. 1238, sull'ordinamento dello stato civile, compete, in qualità di medico necroscopo, al componente medico legale o, in mancanza, a chi lo sostituisce nel Collegio di cui all'articolo 2, comma 5, della legge 29 dicembre 1993, n. 578.

ALLEGATO 1
1) Parametri strumentali
Nell'accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, in concomitanza con i parametri clinici riportati in articolo 3, deve essere evidenziata la presenza di silenzio elettrico cerebrale definito come "assenza di attività elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza superiore a 2 micro Volts su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 minuti".
2) Metodologia strumentale
La condizione di silenzio elettrico cerebrale deve essere accertata con la seguente metodologia:
utilizzazione di almeno 8 elettrodi posti simmetricamente sullo scalpo, secondo il Sistema 10-20 Internazionale, in modo da esplorare tutte le aree cerebrali (Fp2, C4, T4, 02, Fp1, C3, T3, 01);
le derivazioni possono essere bipolari con distanza interelettrodica non inferiore a 10 cm e/o monopolari (con elettrodi di riferimento biauricolari);
le impedenze elettrodiche devono essere comprese tra 0,1 e 10 KOhms;
l'amplificazione deve essere di 2 microVolts/mm e la calibrazione con deflessione positiva o negativa di 5 mm per un segnale di 10 microVolts;
nel corso della registrazione vanno utilizzate almeno due costanti di tempo (di 0,1 e di 0,3 sec.);
durante l'esame va ripetutamente valutata la reattività nel tracciato elettroencefalografico a vari tipi di stimolazione sensoriale (acustiche, nocicettive);
la durata di ciascuna seduta di registrazione elettroencefalografica deve essere di almeno 30 minuti;
le registrazioni elettroencefalografiche vanno effettuate su carta, al momento della determinazione della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo e ripetute a metà ed alla fine del periodo di osservazione.
3) Accorgimenti tecnici
Poiché artefatti provenienti dall'ambiente di registrazione e/o dal paziente in esame possono essere responsabili di attività ritmica, pseudoritmica o sporadica che si riflette su ogni elettrodo registrante posto sullo scalpo, occorre, su di un totale di non meno 8 canali di registrazione, dedicare:
un canale di registrazione all'elettrocardiogramma;
un canale di registrazione all'attività bioelettrica derivata da regioni extracefaliche (es. sul dorso della mano).
Qualora sia necessario sospendere momentaneamente il funzionamento degli apparati di rianimazione e di monitorizzazione.
In caso siano presenti abbondanti artefatti muscolari che possano mascherare l'attività cerebrale sottostante, o simularla creando quindi problemi di interpretazione, si consiglia di ripetere la registrazione dopo somministrazione di farmaci che bloccano la funzionalità della placca neuromuscolare (es. Succinilcolina 20-40 mg i.v.).
4) Personale addetto
L'esecuzione delle indagini elettroencefalografiche deve essere effettuata da tecnici di neurofisiopatologia sotto supervisione medica.
In mancanza di tale figura professionale, in via transitoria e ad esaurimento e sempre sotto supervisione medica, l'esecuzione degli esami può essere affidata a tecnici e/o Infermieri professionali adeguatamente formati a svolgere tali mansioni. 

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