I muscoli paraspinali nella pratica elettromiografica.

R. Bassi
Legnago, Verona
        

Richiami di anatomia.

I mm paravertebrali o meglio i paraspinali posteriori, dipendono dal ramo posteriore del nervo spinale, che, all'uscita del forame intervertebrale, e subito dopo il ganglio sensitivo, si divide in un ramo anteriore e uno posteriore (più piccolo).

A sua volta questo si divide in una branca mediale e in una laterale ; oltre alla muscolatura della loggia paravertebrale posteriore, questi rami forniscono una innervazione sensitiva a parte delle articolazioni vertebrali e alla cute del dorso, solitamente di scarsa importanza se non per il ramo che dà origine al grande occipitale.

La funzione principale di questi muscoli è l’estensione della colonna in reazione alla gravità ed al peso del corpo, specialmente della massa addominale. Se sono troppo deboli, il peso dei visceri provocherà una postura china con la colonna curvata.

I muscoli paraspinali sono numerosi e diversi, variamente distribuiti lungo la colonna , con funzioni sopratutto estensorie : i più importanti sono il retto posteriore del capo, lo splenio, il lunghissimo del dorso, il sacrospinale.

Ai fini di praticità è utile fare una suddivisione in mm. paraspinali lunghi e brevi :

  • I primi formano masse consistenti ai lati della colonna , sono più esterni, occupano più segmenti vertebrali, hanno una innervazione complessa dipendente dalla divisione laterale del ramo posteriore; sono più superficiali.

  • I secondi risultano più in stretto contatto con le vertebre, sono più piccoli, collegano un corpo vertebrale al successivo oppure a quelli più vicini, ed hanno una innervazione più semplice ( ramo mediale); occupano la nicchia delimitata dall'apofisi spinosa e dal processo mammillare; sono più profondi.

Essi sono costituiti dai rotatori brevi, dagli intertrasversali e interspinosi ( di piccole dimensioni) e sopratutto dal " Multifidus " che è di grande interesse per gli elettromiografisti perchè è presente lungo tutta la colonna ed è nel suo insieme, di discreto spessore.

Questo muscolo multisegmentario origina da (ogni) singolo processo spinoso, si porta inferiormente e lateralmente inserendosi con i suoi vari fascicoli sui processi mammillari sottostanti collegando più metameri ( da 2 a 5 ) : solo il fascicolo più mediale, come si può apprezzare in una sezione trasversale , a stretto contatto con il mm interspinoso ed il periostio, risulterà rigorosamente segmentario, vale a dire innervato dalla radice che nasce immediatamente al di sotto di quella spinosa. Per esempio, nello spazio intervertebrale tra L4 e L5 dovremmo trovare l'interspinoso e il fascicolo più mediale del multifidus appartenenti alla radice di L4.

Studi anatomici dettagliati , mentre sembrano confermare queste particolarità di innervazione, non escludono comunque la possibilità che collaterali dai rami nervosi adiacenti e esili plessi nervosi paravertebrali rendano più complesso questo schematismo . Per di più in base ai principi anatomici, la radice S1 non sarebbe ben esplorabile nei paraspinali per l'assenza di consistenti fascicoli del multifidus che originino dal'abbozzo del processo spinoso di S1. Sulla base di questo principi anatomici, l'esame di questi muscoli ha quindi la possibilità di dimostrare una sofferenza radicolare e di stabilirne il livello preciso.

I manuali di EMG clinico e di anatomia per Emg e la letteratura medica riservano uno spazio limitato per questo argomento, ma recentemente sono comparsi alcuni lavori che danno valori normativi e stressano la loro utilità specie per la valutazione delle radiculopatie lombari di possibile interesse chirurgico: si son sviluppati sulla base di studi cadaverici dell’innervazione del Multifidus. Negli ultimi tempi l’entusiasmo per il loro utilizzo sembra in calo.

Metodica.

Per quanto riguarda l'esame dei paraspinali cervicali e toracici, la difficoltà di distinguere il multifidus segmentario che è situato nei piani più profondi, può creare delle incertezze sul livello radicolare : sulla scorta dei richiami anatomici, basterà infiggere l'ago vicino alla linea mediana, superare gli strati superficiali, seguire la spinosa con la sua angolazione verso l'alto . A livello del passaggio cervico-toracico, si dovrà superare, se l'infissione è un pò laterale, lo spessore del trapezio .

A livello lombare , che è molto più studiato, una prima tecnica suggerita è quella di un approccio mediale, cioè strettamente aderente alla spinosa, con lo scopo di evitare, (divaricando poi la direzione dell'ago) le strutture meningee . Si può anche infiggere l'ago proprio nella linea mediana, ovviamente nell'interspazio spinoso, oppure sporgersi al massimo di 3 mm lateralmente seguendo sempre una direzione tendenziale verso l'alto. L'altra tecnica più elaborata suggerisce di partire da una posizione laterale di circa 2,5 cm dalla linea mediana , con dettaglio di spostarsi di un cm in sù rispetto la parte inferiore della spinosa, per poterne poi incrociare la parete, il tutto tenendo l'ago rivolto medialmente con una angolazione di circa 45 gradi. La posizione precisa cambia per lo spazio L5 e S1 , ma si suggerisce sempre di arrivare fino al perostio per poi ritirarsi di un pò, tenendo come guida il rumore elettromiografico

Indicazioni.

I mm. paraspinali vengono studiati essenzialmente in questi casi:

  • per indagare casi di lesioni dei plessi in cui si richiede la conoscenza delle stato delle radici.

  • per indagare una possibile radiculopatia cervicale

  • per indagare radiculopatie ( spesso di tipo diabetiche) a livello toracico.

  • per indagare i casi di sospetta radiculopatia da discopatia, da alterazioni artrosiche, da stenosi del canale, da poliradiculopatia diabetica, a livello lombare o lombosacrale.

Più rare sono le indicazioni per lo studio delle poliradiculopatie infettive, ed infiammatorie, le mieloradiculopatie causate da varie patologie ( tra cui le fistole durali), le polimiositi ed entità di recente individuazione come la "Bent spine syndrome", caratterizzata da postura china in posizione eretta, ipodensità dei mm paravertebrali alla TAC, sfumati aspetti miopatici all’istologia , incostante elevazione del CK e sopratutto alterazione EMG dei paraspinali di aspetto sostanzialmente miopatico.

Recentemente è stata infine inquadrata una miopatia focale dei mm. posteriori cervicali che causa una postura a capo chino "Dropped head " quale sottotipo della mopatia dei paraspinali.

Nell’insieme, comunque, gli studi emg - clinici sui muscoli paravertebrali, che giocano una parte rilevante nella postura e nel cammino, sono ancora in fase di sviluppo .

Si devono ricordare alcuni concetti basilari

  • L’emg per principio è un mezzo molto importante per la evidenziazione di una sofferenza radicolare, ma gli studi sui paraspinali sono poco specifici perchè ( in genere ) si basano solo sulla presenza o meno di attività da denervazione.
  • I carattere del reclutamento e l’analisi delle singole unità motorie, ad esempio l’aumento dei polifasici ampi, richiedono tempo, esperienza e collaborazione da parte del paziente.
  • L’emg può evidenziare anomalie solo a carico dei paraspinali ( in vecchi lavori addirittura 1/3 delle radiculopatie ) ; in pratica la lesione, se ci riferiamo a lesione radicolare, potrebbe esprimersi solo a questo livello, o per una sua peculiarità o perchè sono trascorsi pochi giorni dalla lesione e quindi non sono ancora comparsi segni di denervazione nei mm. più distali ( concetto più teorico che dimostrato ).
  • Più frequente potrebbe essere l’evenienza che la sofferenza si esprima solo o con prevalenza distale sia per la maggior lunghezza delle fibre che per il problema del double crush ( allorchè un ramo incrocia sedi di intrappolamento); in questo caso l’esame dei paraspinali è negativo, ma non esclude una radiculopatia.
  • Dopo qualche mese i segni di denervazione possono scomparire perchè si è attivata la reinnervazione.
  • Il riscontro di denervazione però può dipendere da tutta una serie di patologie anche concomitanti come SLA, diabete, polineuropatia, metastasi locali.
  • Non si deve dimenticare l’importanza dell’overlapping del miotomo per la definizione del livello.
  • La determinazione di un livello di lesione nello studio dei paraspinali è limitata dal fatto che non abbiamo una precisa demarcazione dei punti di repere , frequentemente c’è scarsa evidenza delle spinose, ci può essere un ampio strato di grasso sottocutaneo, magari c’è scarso rilassamento e limitata collaborazione da parte dei pazienti.
  • Se utilizzeremo lo studio dei paraspinali lunghi, che hanno innervazione plurisegmentaria , avremo ulteriori informazioni , però di livello poco specifico.
  • Il livello di interessamento radicolare si intende riferito alla radice che esce tra due corpi vertebrali lombo- (sacrali) e non alla radice che è compressa dalla corripondente ernia discale ( quando l’ernia non è proprio foraminale ).

Importante è il concetto di cascata , che deriva dalla modalità morfologiche e di innervazione del multifidus: troveremo più facilmente alterazioni in segmenti ( anche lontani ) sottostanti al livello lesionale.

Particolari dell'esame.

  • E’ bene pulire e disinfettare bene la cute, come per una rachicentesi, per cautela nel caso di puntura accidentale del sacco durale.
  • E’ necessario osservare le neuroimmagini e le rx grafie della colonna specie in laterale per tener conto di particolarità anatomiche come vertebre sovrannumerarie, spina bifida ( varianti vertebrali ), scoliosi importante ecc. ; quindi valutare la profondità cui dobbiamo arrivare con l’ago , ricordando , che nella TAC e RMN c’è una scala di riferimento annessa mentre nella rx grafia c’è un ingrandimento di solito con un fattore di 1,3. Una eventuale asimmetria muscolare dei paraspinali per atrofia, descritta nelle lombalgie , o comunque dovuta alla denervazione, può essere un elemento di aiuto .
  • Come per un normale esame EMG, faremo diversi prelievi ruotando l’ago a più profondità per ottenere almeno 8-10 campioni per infissione . Ripeteremo l’esame in almeno 8 posizioni per la valutazione delle ultime radici lombo-sacrali.
  • Gli aghi elettrodo che si utizzano sono di 2 tipi: monopolari, lunghi 4 o 5 cm, isolati con teflon in punta, più scorrevoli nell’infissione e forse meno dolorosi, ma meno usuali nella nostra valutazione ( e che comunque abbisognano dell’elettrodo di riferimento, o a coppetta o con un aghettino, a distanza di qualche cm ) e il classico concentrico di adeguata lunghezza . Il primo ha un’area di esplorazione maggiore e quindi può prelevare più facilmente potenziali di denervazione con voltaggi più elevati e morfologie più smussate.
  • Necessita fare attenzione a non superare certe profondità , sempre con l’aiuto della attività emg, per non pungere il sacco durale , il midollo o le radici.
  • Si deve fare attenzione alle variazioni anatomiche congenite o da patologia e a fattori particolari come precedenti di interventi chirurgici e recenti procedure diagnostiche o terapeutiche cruenti in quella sede.
  • Il paziente può essere esaminato in posizione seduta, prona o in decubito laterale, a seconda delle preferenze e tecniche seguite, sempre con l’intento di rilassarlo maggiormente e di mettere a riposo la muscolatura paravertebrale.
  • Nella posizione seduta si può trovare empiricamente una posizione di riposo muscolare, facendo flettere e poi estendere dolcemente la colonna fino ad un punto "morto". ll multifidus lombare si attiva sopratutto con l’estensione della coscia mentre è minore il contributo della rotazione della colonna: in ogni caso è importante aggiustare volta per volta la postura del paziente per il complesso gioco d’azione muscolare.
  • A livello cervicale un buon silenzio elettrico si ottiene con una moderata flessione del capo, mentre è più difficile, ma non impossibile, rilasciare la musculatura toracica. Vengono riportate in letteratura, anche tecniche con il paziente coricato sul fianco con un cuscino di altezza adeguata per tenere la testa in asse.
    Sempre a livello cervicale è molto facile reperire la spinosa della VII° e VI° vertebra ; si può scegliere indifferentemente la puntura ai lati della spinosa scivolando su di essa in direzione verso l’alto, oppure nello spazio interspinoso, tenendo in conto già la flessione del collo del paziente . Il tutto, va ricordato, per una maggior precisione del reperimento de fascicoli più mediali del multifidus.
  • Per essere sicuri del livello di infissione nella regione toracica contare le spinose dalle vertebre lombari, o contare dalla spinosa di C7 che è la prima vertebra con una grossa prominenza.
  • Anche a livello lombare è importante reperire l’esatto livello delle nostre infissioni: si palpano le creste iliache nella parte più alta e si traccia una linea che le congiunge: si dovrebbe incrociare l’interspazio L3 L4. Poi far flettere molto la colonna per evidenziare le spinose ; quindi segnare con pennarello le apofise spinose di L3-4-5.
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Per quanto riguarda le complicazioni sono riportate: punture della pleura ( profonda circa 3,3 cm nella regione sovraclaveare) con pneumotorace e, a livello più basso, punture del peritoneo.

Osservazioni.

  • attenzione al rumore ed al potenziale di placca
  • attenzione a qualche onda lenta positiva o pot. di fibrillazione e brevi treni di onde lente che forse sono più frequenti che in altri mm nel normale, sopratutto negli anziani.
  • attenti al rumore dei mm inspiratori nei paraspinali toracici
  • piccole unità motorie possono essere normali nei paraspinali più alti.
  • nel soggetto di corporatura normale non superare la profondità di 3 cm in profondità stando perpendicolari alla cute
  • si potrebbe andare a prelevare segnali controlaterali quando si sta molto medialmente
  • cercare di valutare anche il tipo del reclutamento che i parametri delle unità motorie
  • provare sempre più zone ( o livelli ) comprese quelle toraciche e controllare l’altro lato specie nei pazienti diabetici.
  • uno studio accurato dei paraspinali è poco proponibile per i soggetti operati per ernia discale, a meno di non stare molto laterali alla cicatrice, di almeno 3 cm.
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Curiosità.

Nelle lesioni complete midollari si può ritrovare attività volontaria nei paraspinali fino a 6 segmenti sottostanti.

Secondo qualche autore anche una mielografia, una rachicentesi ed una infiltrazione di anestetico possono provocare anomalie emg nei paraspinali.

In letteratura si descrivono alterazioni nei mm. paraspinali anche nella neuropatia della borelliosi, della mononuscleosi, dell'infezione con HIV, nella nevrite herpetica, in lesioni metastatiche, aracnoiditi, linfomatosi e leucosi.

Vengono descritte alterazioni importanti, volte quasi esclusive, in certe forme di polimiosite. Nei diabetici, che sono un numero cospicuo dei nostri pazienti, il frequente riscontro di anormalità a più livelli e anche controlateralmente, non esclude una radiculopatia o una sofferenza bilaterale per stenosi del canale o da ernia discale.

Casistica.

La nostra casistica con l'utilizzo dell'esame sui paraspinali e con verifica su popolazione di controllo ci ha fornito questi dati:

  • nel soggetto normale giovane i paraspinali ( mediali) presentano raramente e solo all'inserzione potenziali spontanei del tipo onde lente positive , eventualmente in breve sequenze. è possibile valutare con una certa accuratezza anche la morfologia dei potenziali di U.M. con le loro modificazioni dovute alla reinnervazione.

  • è possibile ritrovare alterazioni ( con denervazione) nei segmenti più caudali in un cospicuo numero di casi di radiculopatia S1 documentata clinicamente radiologicamente.

  • è possibile ritrovare alterazioni nei soli mm paraspinali in casi di radiculopatia lombare clinicamente e radiologicamente documenta.

Ci sembra indifferente tenere in paziente in posizione prona oppure seduta ma preferiamo quest’ultima per la maggior padronanza sulla superficie da esaminare.

Commento finale.

Pur non essendo un esame raffinato ( spesso è anatomicamente impreciso, specie per l'obesità del paziente) risulta utile quando ( e non raramente) altri dati emg e clinici siano scarsi ed incerti ed il caso complesso.

Però :

  • Richiede un certo tempo ( e collaborazione del paziente ) per un completo screening.

  • Disponendo delle neuroimmagini, diventa meno importante riuscire a precisare , attraverso il multifidus, un livello radicolare particolare per l'intervento su di una ernia discale lombare, per quanto sono frequenti i falsi positivi della neuroradiologia.

  • Anche se viene incluso, in protocolli statunitensi, tra i 5-6 mm necessari per la valutazione di una radiculopatia lombo-sacrale e cervicale, nei laboratori italiani

  • L ’esame del multifidus e dei paraspinali non sembra ancora entrato nella routine.

Può trovare un giustificato utilizzo nella valutazione dei soggetti i diabetici , nella diagnosi differenziale delle plessopatie e nei casi di sospette sofferenze radicolari cervicali alte ( C4-C5 ) o molto basse (C8 - T1) e quelle lombari alte ove sono maggiori i problemi diagnostici e minore il contributo dell'emg "periferico".

L'opinione di Jabre

" The findings in the paraspinal muscles should be taken in the context of the EMG exam as a whole and not as an individual finding. We find isolated paraspinal abnormalities in patients with clinically confirmed root lesions to be uncommon (<10% of the time) but not impossible. It is more common to find paraspinal abnormalities when there are needle exam abnormalities in other limb muscles and/or on nerve conduction studies (such as in H-Reflex, motor amplitude, F-wave etc..) The only difficulty in paraspinal muscle examination is the subject’s inability to relax the muscle for appropriate sampling. Paraspinal muscles are often less reliable for properly assessing the level of the lesion because of their frequent multiple root innervation ; it is preferrable to determine the level of root involvment from the needle examination of the limb muscles and/or from nerve conduction studies."

 

L'opinione di A. Wilbourn
(Citazione dall'AAN course 1998)

" …however with many radiculopathies the paraspinal muscles do not show fibrillation potentials for the same reason that any one of the myotomal limb muscles may not contain them, i.e., either they were never present, because the particular axons supplying that muscle were not affected, or they were initially present but subsequently disappeared, because of collateral sprouting, before the EMG examination was performed. While the paraspinals may be the first muscles of the myotome to show fibrillation potentials, because of their very proximal location, they also are likely to be the first muscles of the myotome where fibrillation potentials disappear, for the same reason."

 

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Dal  XVIII Corso di Cultura EMG. Lido delle nazioni. Ferrara. Settembre 1998.

Pubblicazione su "E-Neuro":  Novembre 1999
Corrispondenza con l'autore: renzobassi@indicemedico.it

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