La neurografia dei nervi sensitivi dell’avambraccio.

R. Bassi
(Legnago, Verona)

I più importanti nervi sensitivi dell’avambraccio sono :

• l’antibrachiale cutaneo laterale
• l’antibrachiale cutaneo mediale
• l’antibrachiale cutaneo posteriore

Sono nervi di uso limitato in un laboratorio di Emg, ma recentemente sulla scorta di lavori di A. J. Wilbourn (Cleveland) sono stati rivalutati sopratutto per lo studio di lesioni del plesso brachiale.

Richiami anatomici

• Il primo non è altro che la continuazione del n. muscolocutaneo, il nervo motore del bicipite brachiale. Provvede l’innervazione sensitiva della cute della faccia volare - laterale dell’avambraccio. Le fibre sensitive hanno la loro cellula a T nel ganglio della radice C6 , decorrono prevalentemente nel tronco superiore, percorrono la corda laterale, escono con il ramo terminale del muscolo-cutaneo, e si portano in superficie per l’innervazione cutanea, perforando la fascia dell’avambraccio subito sopra la piega del gomito, vicini al tendine esterno del bicipite.
• Il secondo è composto di fibre sensitive che partono dal ganglio spinale di ( C8 ) e T1 , decorrono nel tronco inferiore e quindi nella corda mediale del plesso brachiale , da dove si staccano come uno dei primi rami terminali formando il tronco del cutaneo antibrachiale mediale che decorre col fascio vascolo- nervoso del braccio e va a perforare la fascia profonda dopo la metà del braccio, vicino al tendine mediale del bicipite brachiale. Innerva la faccia mediale - volare dell’avambraccio.
• Il terzo è composto da fibre sensitive che nascono ( sopratutto) dalle radici C7) , percorrono la corda posteriore del plesso brachiale nel nervo radiale, da cui si staccano a metà del braccio, al sulcus, per superficializzarsi ed innervare la cute della parte inferiore posteriore del braccio e (quasi) tutta la cute della faccia posteriore o dorsale dell’avambraccio fino alla mano.

Tecnica.

• E’ importante che il paziente con la stimolazione, avverta una scossa o parestesie che vanno lungo il decorso del nervo verso l’elettrodo registrante .
• Preferiamo la distanza fissa di 12 cm perchè è paragonabile in letteratura, perchè è più utile per un calcolo esatto della VdC e una valutazione di neuropatia sensitiva, perchè è meno influenzata dall’artefatto .
• Prendiamo la stessa distanza dall’epicondilo mediale, che ci pare comodo, e utilizziamo elettrodi di superficie distanti almeno tre cm oppure lo stesso elettrodo, trasversalmente, scambiando la polarità, per laterale ed il mediale.

E’ necessario aggiustare talora laboriosamente il punto di stimolo specie per il nervo mediale che è disturbato dalla stimolazione del mediano. Dobbiamo evitare i ventri muscolare e stimolare piuttosto a livello del tendine del bicipite.

• Per il cutaneo posteriore la stimolazione va portata sopra l’epicondilo laterale e la registrazione sulla faccia dorsale, centralmente, dell’avambraccio (pronato), a 12 cm . Anche in questo caso la tecnica sarà antidromica e la VCS calcolata alla base del picco negativo.

Dati in letteratura.

Le principali differenze si riferiscono alla posizione di stimolazione del mediale , stimolato a livello più alto del braccio, ed alla distanza con gli elettrodi registranti. La distanza precisa degli elettrodi registranti, la valutazione dell’inizio del SAP e la modalità di calcolo dell’ampiezza, la correzione con la temperatura, l’età dei soggetti presi in esame, la percentuale dei nervi ineccitabili, rendono poco paragonabili gli studi. Valgono le solite raccomandazioni per lo studio dei SAP.

L’INDICAZIONE PRINCIPALE è quella dello studio di una patologia del plesso brachiale, tipicamente nell’outlet toracico ove c’è coinvolgimento elettivo del tronco inferiore, nella patologia traumatica per lesioni solitamente superficiali come ferite del gomito e subito sopra il gomito magari da venipunture, nella valutazione di una neuropatia sensitiva allorchè i dati degli altri nervi siano scarsi o inquinati. E’ associato spesso a sindrome dolorosa della regione del gomito.

Secondo Wilbourn la tecnica di utilizzo del mediale versus il laterale e versus il controlaterale potrebbe essere discriminante in lesioni del plesso

( tronco inferiore) quali la lesione da sternotomia mediana e da outlet toracico.

Per l’ antibrachiale posteriore l’utilità maggiore è rappresentata da lesioni alte del nervo radiale, sopra la metà del braccio.

>> Suggerimenti particolari : farsi un protocollo personale di normali di varia età.

Risultati.

Valori nostri normali su 33 soggetti sani da 20 a 65 anni :

• antebrachiale laterale : ampiezza 17 micronvolt ; VdC media sui 59 metri/s
• antebrachiale mediale: ampiezza 12,5 micronvolt ; VdC media 60 metri/s

( non ben riconoscibile in due soggetti = 10%)

• antebrachiale posteriore: ampiezza 4,6 micronvolt ; VdC media 58 metri/s

( non ben riconoscibile in tre soggetti = 10 %)

Da studiare la correlazione con l’arto controlaterale, tra i vari ACN e nell’anziano .

Bibliografia.

Doyle J.J.,David W.S. : Posterior antebrachial cutaneous neuropathy associated with lateral elbow pain. Muscle & Nerve 1993 16 : 1417-18

Seror P. : Forearm pain secondary to compression of the medial antbrachial cutaneous nerve at the elbows Arch Phys med rehabil 1993 74 : 540- 542.  Wilbourn A J : Sensory nerve conduction studies J Clin Neurophys 1994 11 6 584- 601

Pubblicazione su "E-Neuro":  Luglio 1999
Corrispondenza con l'autore: renzobassi@indicemedico.it